01.
病史简介
患者男性、47岁，因“胸闷1周。”于年10月02日11时00分入院。
病史：入院前1周无明显诱因下出现胸闷，持续性存在，伴活动后稍感气紧加重，伴少许咳嗽咳痰，痰少，白粘痰，易咳出，无畏寒发热，无咯血盗汗，无心悸晕厥，无腹痛腹胀等症状。神志清，精神欠佳，食欲睡眠可，大小便正常，无明显体重下降。直接来我院就诊。
既往有高血压病史，口服马来酸左氨氯地平+缬沙坦各1片/天，平素血压控制尚平稳。
体格检查：T36.5℃,P次/分,R22次/分,Bp∕93mmHg，神志清楚，口唇无发绀，未触及浅表淋巴结肿大，胸廓两侧对称无畸形，右侧胸部叩诊浊音，左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无凹陷性水肿；
辅助检查：年10月2日本院门诊查血常规：白细胞10.26*10^9/L，血红蛋白g/L，血小板*10^9/L，N%86%，CRP6.7mg/L。胸部CT示右肺感染；右侧胸腔积液。
.10.2DR
.10.2CT
初步诊断：
1.右侧胸腔积液待查
2.原发性高血压
诊疗措施：
1.右侧胸腔穿刺引流胸水；
2.止咳化痰对症处理；
3.完善实验室检查、胸水病理检查等。
结果回报：-10-02胸水常规：李凡他试验阳性，有核细胞：60*10^6/L，比重：1.，胸水：乳酸脱氢酶.00U/L、腺苷脱氨酶14.0U/L、胸水-白蛋白32.9g/L，胸水病理脱落细胞学检查2次见大量淋巴细胞，未见肿瘤细胞。
结核T-SPOT：阴性。痰抗酸杆菌（-）。PPD（-），新冠核酸阴性。
肺癌三项：神经元特异性烯醇化酶22.85ng/ml↑、癌胚抗原1.10ng/mL、细胞角蛋白19片段3.88ng/ml。血凝五项、生化肝肾功能血脂电解质、感染性疾病全套、尿常规均正常，降钙素原0.10ng/ml。大便常规：潜血+。
心脏彩超：轻度三尖瓣反流。轻度肺动脉高压。左室舒张功能减退。腹部+泌尿系彩超示：左肾上极实性稍低回声占位，性质待查。
10月6日胸水引流结束复查胸部CT
.10.6CT：支气管炎改变；右肺及右侧胸膜下多发结节、纵膈内多发肿大淋巴结、右侧胸膜增厚，考虑转移瘤可能，请结合临床，建议进一步检查；双侧胸膜少量积液。
10.6全腹部+增强CT：左肾上极囊实性肿块，不除外肾Ca，建议进一步检查；右侧胸腔少量积液；中下腹部未见明显异常。
02.
胸水性质进一步明确
到此为止究竟诊断为何？章正林副院长及*恢长副主任查房，患者支气管通畅，病变主要在胸膜，目前结核性胸膜炎不支持，胸水找肿瘤细胞阴性，但CT提示胸膜结节，恶性肿瘤可能性大，唯有采取内科胸腔镜检查帮助定性，明确诊断。
内科胸腔镜适应证
原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断
肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断
对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断
顽固性气胸的病因诊断和治疗
胸部创伤的诊断和治疗
顽固性脓胸的病因诊断和治疗
胸膜腔内取异物等
胸腔镜诊断：右侧胸膜多发结节，性质待病理。7天后胸膜活检病理示：：可见肿瘤细胞。：可见大量恶性肿瘤细胞，免疫组化：胸膜：恶性肿瘤，倾向低分化癌，如肿块位于胸膜，考虑恶性间皮瘤可能。由此修正诊断：
1.右侧胸膜间皮瘤
2.左肾占位？
3.原发性高血压
后续治疗进行中，敬请