曾经，有一个微创治疗的机会放在我面前，我没有珍惜，
等到我失去的时候才后悔莫及，
人世间最痛苦的事莫过于此……
如果上天能够给我一个再来一次的机会，
我一定会对医生说三个字：
“我要做！”
如果非要给这个机会加上一个期限，
我希望是……越早越好！
——来自一位癌痛患者的内心独白
这一周，本来预备的是5台微创镇痛手术，但实际上只做了3台，做了手术的，疼痛控制非常好,病人和家属都非常满意。两台没有做成手术的，一个是因为骨转移疼痛剧烈，无法保持手术体位，且大剂量胸腔积液，正在做支持治疗，尚还有一定的手术机会。但另一个病号，虽然是有微创镇痛的绝对适应症：重度疼痛，整夜整夜睡不着，生活质量极度低下，而且大剂量阿片类药物（每天应用超过mg吗啡当量）控制不佳，但因为合并肺部严重感染，同时长期的肿瘤治疗导致骨髓抑制，血小板只有2万（属于手术禁忌症），基本上已经完全失去了微创镇痛的机会，而且由于病人大剂量吗啡都控制不好，虽然病人可能预期生存期只有1个月左右，但很遗憾，尽管我们还会尽力而为，病人依然有可能会痛苦地度过最后的岁月——因为最佳的治疗方案已经无法执行了。
实际上，这个病号本来不至于会这么痛苦的。早在三个月前，病人家属就找到我咨询过了，当时病人就是胰腺癌伴有腹膜后转移和骨转移，剧烈疼痛，每天吗啡用量已经达到了了每日mg，疼痛依然控制不理想，而且还伴有便秘等不良反应。考虑到病人是晚期胰腺癌，肿瘤治疗效果差，后续应用一定会止痛药物越来越多，因此建议尽早应用鞘内置管镇痛技术进行控制疼痛，这种镇痛技术具有止痛效果好，不良反应少，能够在提高患者的止痛效果的同时，减轻恶心呕吐和便秘等不良反应。
然而，虽然我反复和病人沟通，病人和家属依然顾虑重重：
“听别的医生说，微创治疗是第四阶梯治疗，是在药物治疗没办法的时候才用，我现在感觉增加剂量还有效果。能不能增加止痛药剂量，不做微创？”
“我现在体质不好，做了这个手术会不会体质更差，影响治疗肿瘤？”
“我现在经济条件不好，做不了那种十几万的全植入的，但这一万多的半植入的要天天带着一个镇痛泵，太麻烦了，影响生活。”
虽然我告诉他，微创镇痛是有适应症就要做，等药物治疗无效了，可能微创镇痛就没机会做了，早做早受益。虽然我告诉他，这个治疗虽然是手术，但创伤小，做完之后由于镇痛效果更好，不良反应更轻，体质恢复更好，更有利于后续肿瘤治疗。虽然我告诉他，与遭受疼痛折磨相比，带着一个镇痛泵只是增加了不便，但生活质量会比单纯药物治疗会好的多。虽然我告诉他，如果后续肿瘤治疗出现了奇迹，肿瘤缩小，疼痛减轻，可以随时撤掉外接的镇痛泵......可说一千道一万，病人就是坚决不愿意，没有办法，我只能根据他目前的情况调整了止痛药物，并处理好并发症。病人疼痛控制，一般情况改善，不良反应减轻后，继续治疗肿瘤去了。当时，他的止痛药剂量换算为吗啡，已经达到了将近每天mg。
然而，正如同我预料的一样，胰腺癌晚期，肿瘤控制非常不易，三个月的肿瘤治疗，病人又花费了好几万块钱，肿瘤不但没有缩小，腹膜后转移和骨转移越来越大，病人疼痛越来越重，生活质量也越来越差。实在是走投无路，病人和家属这才又找到我，说终于想通了，准备来做鞘内镇痛了。然而，病人的情况已经太差了，鞘内镇痛的禁忌症也出来了：骨髓抑制、全身感染合并发热，已经没有微创手术机会了。病人这时候才后悔不及，可后悔又有什么办法呢？
这个病人不是个例，每个月都会有好几个病人，当初因为有适应症，建议做微创镇痛，病人或家属以各种原因拒绝，结果等到实在没办法了想来做的时候，运气好的，我们想尽办法支持治疗后，获得了治疗机会，能够无痛苦的生活；但还有不少病人，已经失去了最佳治疗时机，从而在后续的岁月里痛苦不堪。
很多人以为，对于癌痛患者，微创镇痛是第四阶梯治疗，是在药物治疗万般无奈的时候应用，实际上，这是一种过时观念。随着微创镇痛治疗的广泛进行，越来越多的证据表明：如果有微创镇痛适应症的话，癌痛患者越早进行微创镇痛治疗，病人疼痛控制越好，生活质量越高，阿片类止痛药物用量越少。更重要的是，由于生活质量更高，病人免疫功能更强，生存时间与单纯药物治疗相比也更长！
那么，癌痛患者在什么情况下需要尽早进行微创镇痛治疗呢？一般认为，符合下面任意一条，就需要及早进行
1、预计微创镇痛治疗后病人生活质量比单纯药物治疗的止痛效果和不良反应都好的多的时候。比如，胰腺癌、胆管癌等患者上腹痛的时候，天天应用止痛药物不但有可能效果不佳，不良反应也较重。如果采用腹腔神经丛毁损，可能不用任何药物就可以控制疼痛，创伤也非常小。
2、预计微创镇痛治疗可以更好地恢复功能，提高生活质量。比如胸腰椎骨转移导致剧烈胸背痛或腰痛的患者，如果有采用经皮椎体成型治疗的机会，在微创治疗后，有可能让原本躺在床上连翻身都不能的患者下地自如行走。
3、应用阿片类止痛药物剂量过大，比如，每天应用止痛药物剂量换算为吗啡大于mg的患者（相当于每天mg奥施康定、mg美施康定或者4贴芬太尼透皮贴）。这样的大剂量止痛药物，表明患者对阿片类止痛药物效果不佳了，同时，大剂量的阿片药物不但会增加便秘等不良反应发生率，甚至还有导致肠梗阻的可能。而且研究表明，大剂量的阿片药物会降低肿瘤患者的免疫力，影响后续肿瘤治疗。对于这样的病人，早期进行鞘内镇痛等微创镇痛治疗，会明显减轻痛苦，提高生活质量，更重要的是，早期实施，意味着长久的止痛也有了保证（鞘内镇痛可以长期应用，全植入的使用期限可达10年以上，能够一直应用到病人去世）。
4、阿片药物剂量不大，但由于个体反应，患者不良反应无法忍受。比如，虽然每天只用了20mg奥施康定（相当于40mg吗啡），但病人恶心呕吐严重，或者便秘无法减轻，即使应用了止吐药物或者通便药物也效果不好。这样的病人，如果有适应症的话，尽早采用微创镇痛，可以让病人在病人提高止痛效果的同时，不再应用阿片药物，从而缓解痛苦。
5、目前药物治疗剂量不算太大（比如换算为吗啡每天只有80mg），但肿瘤治疗效果不佳或者进展较快，预计后续止痛药物会越来越多，体质也会越来越差。这样的患者，一定也要尽早进行鞘内镇痛植入。否则一旦止痛药物控制不好，而病人又由于某种禁忌症不能手术治疗（比如全身感染、血小板低下、不能侧躺保持手术体位、肺部转移、感染或心衰导致不能平卧等），病人就只能遭受痛苦，到时候，后悔也没有办法了。
总之，对于癌痛患者，微创镇痛并不是第四阶梯，只能在药物治疗没有办法时应用，而应该在有适应症的情况下尽早应用。这样才能更好地控制疼痛，减少并发症，提高生活质量，还能活得更久。
作者简介：谢广伦，医学博士，主任医师，医院疼痛康复与姑息医学科主任。学术兼职：中国医师协会疼痛科医师分会委员；中华医学会疼痛学分会癌痛学组副组长，河南省生命关怀协会疼痛康复委员会主任委员，河南省医师协会疼痛医师分会副会长，河南省医学会疼痛学分会副主任委员。
专业擅长：难治性疼痛（如癌痛、神经痛和术后慢性疼痛）、肿瘤康复与肿瘤姑息支持治疗。