第八章严重创伤
创伤：是指机械性致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性的破坏和（或）功能障碍。
严重创伤：危及生命或肢体的创伤，常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高
第2死亡医院急诊科救治的影响较大，这一阶段的救治质量和速度将直接关系到患者的生死存亡
黄金时间是伤后1小时
新黄金时间是把重度创伤患者从院外转运至急诊科，到出现生理极限之前的一段时间
伤后机体的应激反应首先表现为神经内分泌系统的改变
伤后机体处于高分解代谢、高能量消耗的状态
创伤诱发MODS的机制是直接损害内皮细胞的结构及功能、缺血和再灌注损伤、激活炎症细胞和体液因子。
创伤严重程度评分：创伤评分。将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数并予以量化和权重处理，再经数学计算得出分值以显示患者全面伤情严重程度及预后的多种方案的总称
1、修正创伤评分（RTS）：用于院前，目前较常采用又简便的创伤严重度评分。由收缩压、呼吸频率和格拉斯哥昏迷评分三项指标构成。
RTS的分值范围：＜11分为重伤，＞11分为轻伤
2、CRAMS评分法：院前创伤评分系统。分值≥7分属轻伤，死亡率为0.15%；分值≤6分为重伤，死亡率为62%。评分≤4分的重伤患者需要被送往Ⅰ级创伤中心，其生存率明显增加
3、简明损伤分级法（AIS）
4、损伤严重度评分（ISS）适用于多部位、多发伤和复合伤者的伤情评估
是损伤最严重的3个区域最高AIS的平方和相加，ISS的有效值范围为1~75分。
以ISS为16分为重伤的解剖标准
多发性创伤简称多发伤，指同一致伤因素作用下，人体同时或相继有2个或2个以上的解剖部位的损伤，其中至少有一处损伤危及生命。
多处伤：同一解剖部位或脏器发生两处或两处以上的创伤
复合伤：两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤
多发伤的临床特点：
生理紊乱严重，伤情复杂且变化快，死亡率高
休克发生率高
严重低氧血症发生率高
容易发生漏诊和误诊
感染发生率高
多器官功能障碍发生率高
伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难
并发症发生率高
初级评估的目的：①确定是否存在致命性损伤并需要处理明确潜在的损伤判定处理患者的优先次序④根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率及伤残率，改善预后
气道评估：对于神志清醒（格拉斯哥评分≤8分），伴有颌面部及颈部损伤的患者，应特别重视评估其气道有无不畅或阻塞
现场救护（大题）
1、尽快脱离危险环境，放置合适体位，排出可能继续造成伤害的原因。
2、对已经存在严重脊柱骨折、脊髓损伤或怀疑有脊柱损伤者应立即予以制动、颈托固定，保证有效气体交换。
3、注意保暖
4、保存好离断肢体（大题）：患者离断的肢体应先用无菌敷料或干净布包好置于无菌或洁净的无漏孔塑料袋内，扎紧袋口，再放入注满冰水混合液的塑料袋内低温（0~4℃）保存。
5、伤口护理：保护伤口，减少污染，压迫止血，固定骨折。不要随意去除伤口内异物或血凝块。严禁现场回纳入伤口；脑组织脱出时，应先在伤口周围加垫圈保护脑组织，不可加压包扎
常选用肘前静脉（如肘正中静脉或贵要静脉）、颈外静脉，注意不要在受伤肢体的远端选择静脉通路。积极的液体复苏疗法是多发伤早期救治的关键环节，但对于胸腹部活动性出血尚未得到控制的患者，则不主张快速提升血压至正常水平，即所谓的“限制性液体复苏”
保温和复温：低体温、弥漫性血管内凝血、酸中毒是导致严重创伤患者死亡的三大主要原因，采用被动复温及主动复温相结合的综合性复温方法
严重颅脑损伤的临床表现：
①易出现头痛、喷射性呕吐、生命体征变化等颅内压增高等表现。
②昏迷：瞳孔一侧变大或双侧瞳孔散大固定，血压可先升高后突然急剧下降，最终因呼吸衰竭而致呼吸停止，心脏停搏
严重颅脑损伤的即刻护理措施：
①吸氧，保持呼吸道通畅
②动态监测患者生命体征变化趋势，尤其是血压、心率的变化
③建立静脉通路：按医嘱给予药物治疗
④预防脑疝的发生：遵医嘱快速静脉滴注高渗降低颅内压药物，如甘露醇。若患者已发生脑疝，则根据病情迅速做好开颅术前准备
肺压缩90%以上的液气胸、张力性气胸，大量血胸：
大量血胸指胸腔内出血量＞ml
即刻护理措施：
①吸氧：密切观察患者的生命体征
②协助医生做好紧急胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流的准备和操作配合工作。引流管引流出血性液体量＞ml或＞ml/h时，做好急诊开胸手术的准备。
③在紧急情况下，对张力性气胸患者立即用套管针在其患侧锁骨中线第二或第三肋间穿刺放气
④建立两条以上的静脉通路，对于大量血胸者，遵医嘱立即给予静脉液体复苏及大剂量输血
连枷胸与反常呼吸：多根多处肋骨骨折患者：患侧胸廓塌陷，会出现反常呼吸，表现为患侧塌陷部分呼吸运动与正常胸部呼吸运动相反
对所有有明显出血倾向的患者，在伤后3小时内遵医嘱尽早使用止血药
骨盆骨折合并低血压，病死率可高达40%~65%。骨盆单处骨折出血量可达ml，粉碎性骨盆骨折出血量可多达0ml.股骨干骨折时出血量可达~ml
需密切观察下肢皮温、动脉搏动等，警惕血管栓塞和破裂的风险。