当接受移植的患者出现呼吸系统症状和胸部CT异常时，总会有这样的问题被问出：“这是排异还是感染？”“是否需要抗真菌治疗？”“抗真菌治疗何时开始？何时停？”
移植后咳嗽咳痰喘憋究竟是何原因？
这天，张波教授的门诊来了位0出头的患者，虽然年纪不大，但让人印象深刻的却是他写满焦急和疑惑的脸。
“张大夫您看看，我这是肺排还是感染了啊？”患者小林将化验单和胸部CT片递给张波教授，神情有些忐忑。
年7月，一向身体健康的他被确诊为急性髓系白血病，造血干细胞移植后接受了一段时间的抗排异治疗，然而在环孢素减量的过程中陆续出现了肝脏、皮肤、眼睛、口腔等多部位的慢性排异，后通过免疫抑制剂加量联合小剂量激素治疗症状好转出院。
年10月，因再次出现咳嗽、气短，小林接受了5天抗感染治疗。但短暂好转后，很快他又出现了更严重的呼吸系统症状，胸部CT也显示异常。在外院经糖皮质激素联合抗真菌治疗后，小林的呼吸系统症状及胸部CT表现均有所好转。
排异or感染？答案藏在症状和CT里
经过详细检查，并结合小林的治疗经过，张波教授判断此次肺部病变为慢性排异的可能性大，在既往治疗中症状有所好转也主要是激素的功劳。
患者有少量黄痰，同时合并细菌感染，虽然咽拭子培养假丝酵母菌，但临床并没有真菌感染证据，因此考虑为定植，停止抗真菌治疗，再次施以免疫抑制剂加量联合小剂量激素来减缓排异反应，同时予以抗细菌治疗。
经过2天治疗，小林的呼吸系统症状明显好转，痰颜色转白，一周后胸部CT显示肺部病变吸收好转。此外，由于这种气道周围排异容易进展为闭塞性细支气管炎，因此张波教授嘱咐激素需缓慢减量，门诊随诊。
专家点拨诊疗思路
1、为什么诊断是肺排？
移植后半年通常是肺部开始发生慢性排异的时间，应结合患者既往排异部位、现有症状、检查结果及用药反应进行综合判断。
患者在免疫抑制剂减量过程中曾同时出现肝脏排异、皮肤排异和眼睛排异，免疫抑制剂加量联合激素治疗好转；此次出现呼吸道症状，也是在免疫抑制剂和激素减量过程中，同时原有的肝排、皮排、眼排加重；胸部CT主要表现为气管支气树周围间质受累，并没有血管受累，没有真菌感染的征像；而且患者炎症指标及病原学证据也不支持合并其他病原微生物感染，故临床诊断为慢性肺部排异。
2、需要采取预防性抗真菌治疗手段吗？
移植后患者属于免疫功能抑制人群，很多人会担心如果抗真菌治疗应用不及时会延误病情，导致不良后果；但是抗真菌治疗药物价格不菲，而且长期预防治疗可能会诱导耐药，继发罕见真菌感染，如何把握时机？
一般来说，抗真菌治疗时机无论是预防性治疗、抢先治疗、经验性治疗、还是靶向治疗，均需要根据患者的具体情况具体分析，从而决定抗真菌治疗时机。
我们需要不断追问：
1.患者是否具备高危因素？
2.影像学是否有真菌感染的证据？
.病原学检查如何，有没有临床指导意义？
本例患者我们评价他目前属于低危人群，故暂不给予预防性抗真菌治疗，但如果激素治疗时间延长，我们会再根据具体情况考虑启动预防性抗真菌治疗。
专家介绍
张波
高博医疗集团
高博医疗集团呼吸与危重症医学科学科带头人
医学博士，主任医师，教授
呼吸与危重症专业主任医师；医院博士研究生导师，中央军委保健会诊专家。医院呼吸内科主任，长期从事呼吸危重病专业和高干医学保健工作。
擅长呼吸系统疑难和危重病患者的诊断和治疗，精通肺脏疾病的影像学诊断。尤其在血液病及骨髓移植后肺部并发症处理，呼吸机的临床应用，严重复杂的呼吸系统感染，肝脏及肾脏移植后肺部感染、风湿系统疾病累及肺脏、老年肺部疾病诊治、多脏器功能衰竭的救治、肺部阴影的鉴别诊断等领域具有丰富的临床经验和独到的学术见解。长期与医院进行业务合作，成功救治了大量疑难危重患者。
肖燕
高博医学（血液病）北京研究医院
医院呼吸与危重症医学科执行主任；呼吸内科医学硕士、副主任医师。
年至年12月一直在医院医院（即现在的医院第四医学中心）呼吸与危重症科室工作。年2月任医院呼吸与危重症医学科执行主任。作为国家临床药理基地成员，曾多次负责多项国际多中心临床药物实验。荣立军队个人三等功一次。
从事呼吸与危重症专业二十余年，具有扎实的临床基础，在慢性气道疾病、重症哮喘、重症COPD、肺部感染性疾病、肺栓塞、肺部肿瘤、弥漫性肺部疾病等方面积累了较丰富的经验。熟练掌握气管镜、经气管镜气管插管术、经气管镜肺泡灌洗技术、胸腔穿刺、高流量湿化氧疗、无创呼吸机及有创呼吸机等专科操作技术。
目前专业主攻方向：血液病及肿瘤免疫治疗肺部并发症的诊断治疗。
王进伟
高博医学（血液病）北京研究医院
医院呼吸与危重症医学科主治医师。
年至年10月一直在医院医院（即现在的医院第四医学中心）干部病房工作。年11月任医院呼吸与危重症医学科主治医师。在内分泌、神经内科、精神科疾病等方面有较丰富的临床经验，熟练深静脉穿刺、胸腔穿刺、高流量湿化氧疗、无创呼吸机及有创呼吸机等专科操作技术。