导语：自发性腹膜炎是肝硬化腹水最严重的并发症之一，因此明确影响自发性细菌性腹膜炎发生的危险因素及病原学特征，并给予有效的预防、及时的治疗是改善自发性细菌性腹膜炎预后、降低死亡率的关键。随着自发性细菌性腹膜炎致病菌耐药性的升高，与新的有效的预防药物及新的细菌谱有关的问题需要进一步研究。
01自发性细菌性腹膜炎是肠道菌群移位所引起，该病发病机制较为复杂
1、概述
自发性细菌性腹膜炎是指无任何腹腔内直接感染途径、感染来源或腹腔内脏器破坏情况下，肠道菌群经肠道、血液、淋巴系统移位至腹腔引起的腹膜感染和炎症，是肝硬化患者最严重的并发症之一。
自发性细菌性腹膜炎具有高发病率、高复发率、高死亡率等特点，在住院期间自发性细菌性腹膜炎患者的死亡率可高达20%至40%，1年后的死亡率可升高至50%-70%。自发性细菌性腹膜炎起病多隐匿，其早期的临床表现往往不典型。
因患者免疫功能低下、抗菌药物的大量应用及侵袭性操作增多，肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者多重耐药菌感染比例呈升高趋势，因此探索新的细菌谱及致病菌的耐药性是目前自发性细菌性腹膜炎研究的关键。
2、病原学
肠道菌群移位所引起的自发性细菌性腹膜炎是最为多见的，其它系统菌群所致的较为少见，其中肠道菌所致的自发性细菌性腹膜炎感染多以单一菌群感染为主。在一项国外研究中自发性细菌性腹膜炎患者腹水中培养出致病菌的占66.7%，其中G-菌占66.7%，G+菌占33.3%，单一菌群感染占腹水细菌培养阳性患者的93%。
在一项国内大样本研究中研究者培养出致病菌株，其中G-菌所占比例为61.5%，其中大肠杆菌最常见，占所有G-菌的32.6%；G+菌所占比例为36.9%，其中凝固酶阴性葡萄球菌所占比例最高，为17.1%。
在一项关于自发性细菌性腹膜炎致病菌耐药性的研究中共培养出致病菌株，其中大肠埃希菌最为常见，所占比例高达47%，其对头孢菌素类药物高耐药，对碳青霉烯类药物敏感。对三种或三种以上抗菌药物耐药的细菌被定义为多重耐药细菌，其中最常见的是大肠埃希菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等。
随着预防性抗菌药的应用及医疗侵袭性操作的增加，多重耐药菌的感染率也在逐年上升。多重耐药菌对第三代喹诺酮类及第三代头孢类药物高耐药的出现使得肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者的治愈率下降，因此研究新的细菌谱就变得尤为重要。
3、发病机制
肠道菌群移位是自发性细菌性腹膜炎发生的基础，当机体抵抗力降低时，各种原因引起肠道菌群通过不同途径进入腹腔和（或）机体的远隔器官。肝硬化患者出现胆汁淤积、肠蠕动减慢、免疫力下降等情况时，易引起肠道的益生菌数量减少，致病菌大量繁殖，发生肠道菌群失调。
肝硬化时由于氧化应激，各种炎症因子的分泌增加导致肠黏膜充血、水肿，肠道粘膜屏障受损，通透性增高，同时肝硬化失代偿期门静脉压力增高时，肠道淤血加重，肠道黏膜通透性也会增高。
在健康群体中，偶发移位至腹腔的细菌通常由机体的吞噬细胞吞噬消除，但在肝硬化患者群体中，机体体内的吞噬细胞活性减弱，吞噬能力下降，迁移至腹腔或其他组织的细菌无法被有效吞噬，其大量繁殖常常引发自发性细菌性腹膜炎。
4、诊断
因传统的诊断标准对于自发性细菌性腹膜炎的诊断率较低，寻找新的诊断标志物是当前新的研究的方向，有研究表明联合应用sCD和PCT诊断自发性细菌性腹膜炎具有较高的诊断价值，也有研究得出应用16SrRNA基因能够使自发性细菌性腹膜炎的诊断率升高，且因其耗时短并且不受腹水中抗菌药干扰，对临床具有较高的指导价值，但其价格高昂，目前难以在临床中大范围应用。
02影响肝硬化腹水患者自发性细菌性腹膜炎发生的独立因素都有哪些？
肝硬化腹水病人因长期受疾病影响，常常伴有长期的营养缺乏、机体抵抗力和免疫力严重下降，并且上次发生的自发性细菌性腹膜炎已经使肝脏的功能严重受损，导致肝脏生成各种补体减少、吞噬能力下降进而降低机体的免疫功能。
为自发性细菌性腹膜炎的再次发生提供了条件，所以既往有自发性细菌性腹膜炎病史的患者更易发生自发性细菌性腹膜炎，因此对于肝硬化腹水的患者需要高度警惕自发性细菌性腹膜炎的复发。
凝血因子是评价肝脏功能状态最敏感的指标之一，肝脏能合成大部分的凝血因子，肝脏损害严重时凝血因子合成减少且随疾病的进展进一步加重，PTA是肝硬化腹水患者自发性细菌性腹膜炎发生的独立保护因素，PTA越高越容易发生自发性细菌性腹膜炎。
凝血酶原活动度明显下降反映肝实质受损严重，Kupfffer细胞的吞噬功能被抑制，肝硬化腹水患者出现自发性细菌性腹膜炎时因腹水感染导致体内有效循环血量进一步减少、肾功能损害进一步加重。
03自发性细菌性腹膜炎的治疗方式有很多，抗菌治疗是首选，还需注意
1、抗菌治疗
有临床研究表明，对于自发性细菌性腹膜炎患者如未积极抗菌治疗，其死亡率可高达60%，发病2天内即开始积极进行干预的患者，有60%的可出现病情好转，超过2天才开始抗菌治疗的患者病情恶化者可达70%至80%。
因此，对于自发性细菌性腹膜炎患者一旦发现感染征象，在腹水培养的结果出来前就应及早经验性应用抗菌药治疗，待腹水培养及药敏结果确定后再行调整。临床中应用的治疗自发性细菌性腹膜炎的抗菌药主要有三代头孢菌素、喹诺酮类和碳青霉烯类。
另外，最近有调查表明自发性细菌性腹膜炎患者长期预防性服用诺氟沙星可能会引起喹诺酮类药物耐药。在临床抗菌治疗中，青霉素或头孢菌素与β-内酰胺酶抑制剂合用可显著提高抗菌疗效。碳青霉烯类抗菌药是广谱抗菌药，其临床效能强，对于重症自发性细菌性腹膜炎患者应用碳青霉烯类可显著改善疾病预后。
另外，由于近年来自发性细菌性腹膜炎致病菌细菌谱的变迁，G+所占比例不断增加，对于应用抗G-菌药物治疗病情迁延不愈的患者，应及时加用抗G+菌药物，此外，还需要反复进行腹水培养，及时根据药敏结果调整抗菌药物。
2、肝移植
对于自发性细菌性腹膜炎患者应用抗菌治疗这种治疗方法的治愈率很低，且1年及2年复发率均较高，病人再住院率和死亡率都很高。肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的患者进行肝移植治疗可显著提高患者的生存率。肝硬化或重症肝病并发自发性细菌性腹膜炎的患者早期行肝移植是降低患者病死率的唯一有效途径。
3、自发性细菌性腹膜炎的预防
肝硬化失代偿患者容易出现具有致死性的严重并发症，因此对自发性细菌性腹膜炎的早期干预很重要。对于肝硬化失代偿患者，其自发性细菌性腹膜炎的发生或复发常常存在曾感染自发性细菌性腹膜炎病史、腹水低蛋白等情况，因此，对于这类患者应当及时正确识别，及早给予预防性治疗，有效阻止自发性细菌性腹膜炎的发生或复发。
临床处理中，首先选择喹诺酮类（如左氧氟沙星）预防自发性细菌性腹膜炎复发，随着G+菌所致感染人数的增加和致病菌耐药率的上升，喹诺酮类药物预防自发性细菌性腹膜炎复发的效能明显下降，因此，我们需要考虑进一步的预防措施。
结语：自发性细菌性腹膜炎的发病率和死亡率都很高，但早期临床症状不典型，腹水培养阳性率低，因此早期经验性应用抗菌药物治疗，并及时根据药敏结果调整抗菌药对于自发性细菌性腹膜炎的治疗非常重要。对于存在自发性细菌性腹膜炎发生的高危因素患者，应当警惕自发性细菌性腹膜炎发生的可能性并早期给予预防性治疗。