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终结结核流行，自由健康呼吸。
过去一年，“新冠”让世人闻风丧胆；此时此刻，全球正众志成城抗击“新冠”。然而，在人类与微生物的殊死搏斗中，影响我们肺部健康、阻碍我们畅快呼吸的不仅有为非作歹的“新冠”，更有虎视眈眈的“肺结核”。
年3月24日，是第26个世界防治结核病日。今年，世界卫生组织的宣传主题为“Theclockisticking（分秒必争，终止结核）”，我国的宣传主题则是“终结结核流行，自由健康呼吸。”
诚然，如今的肺结核，已不似当年那般暴戾恣睢，但人类却未能将其斩草除根。人类与肺结核斗争了数千年，但至今肺结核仍在全球流行，对人类健康与生命构成严重威胁。为了早日还人类以自由呼吸，我们必须即刻行动，分秒必争，阻击肺结核！接下来，让我们重温“肺结核阻击战”！
流行病学
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古老的传染病
肺结核是一种古老的传染病，其历史似乎与人类史等长。考古学家通过对古人遗骸的研究发现，早在年前德国的海德堡石器时代，人的第4、第5胸椎就已经出现了典型的结核性病变，而在我国马王堆一号汉墓出土的年前的女尸中，学者们也在左肺中发现了结核钙化灶的踪迹。
此外，研究人员在年前的非洲大象遗骸内也找到了肺结核的致病菌，研究显示，最后一次冰川时期快结束时，巨大的乳齿象死于肺结核的流行。因此，最新的科学假说认为，不同于其他传染性流行病多数是由动物传染给人类，肺结核似乎最初就是一种人类疾病，之后才由人类传染给其他动物。
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肆虐的白色瘟疫
十七世纪，有限的人类交往隔绝了微生物的发展，肺结核在英国农村并不多见。然而，伴随十八世纪工业革命的到来，城市的发展导致人口频繁的流动，大量劳动力从农村涌向城市。阴冷潮湿的工业化厂房，贫民窟恶劣的居住条件，加上繁重的体力劳动和严重的营养不良，给予结核杆菌最佳的生存和传播机会，肺结核逐渐在欧洲、美国爆发，成为杀人如麻的魔鬼……
二十世纪上半叶，肺结核开始在中国大肆传播，被病毒裹挟的国人，苦不堪言，年死亡率高达/10万。
由于肺结核患者大多面色苍白，也为了和当时另一个人类杀手“黑色瘟疫”（黑死病）相区分，人们把肺结核称之为“白色瘟疫”，视为“死亡之首”。国人将肺结核称之为“肺痨”，“十痨九死”描述了肺结核患者的悲惨结局，体现了人们的对肺结核的无可奈何。
曹雪芹笔下“只见腮上通红，自羡压倒桃花，却不知病由此萌”似乎正是肺结核的“写照”；鲁迅笔下《药》中的华大妈，听到“痨病”两个字时，脸色骤变；华小栓吃下了人血馒头，也未能保住性命。古往今来，许多名人也难逃这场“白色劫难”，如肖邦、契柯夫、约翰·哈佛、鲁迅、林徽因……
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扬眉吐气，扭转局势
面对肆虐的肺结核，人们曾束手无策，国王的触摸、放血治疗、饥饿疗法、萎陷疗法、疗养自愈等都曾用来对付“肺结核”，然而，敌暗我明的局势，让战绩不言而喻。
直到年，罗伯特·科赫在柏林生理学会宣布发现“结核分枝杆菌”，人类才首次找到导致肺结核的罪魁祸首。之后，伴随X线的发展，结核菌素试验（PPD）的问世，肺结核才彻底揭开神秘面纱。年，法国细菌学家卡尔美和介林发明了卡介苗，将其成功接种于婴儿，预防肺结核，让肺结核不再那么随心所欲的肆虐。年，美国科学家分离出第一种对结核分枝杆菌有效的抗生素——链霉素，将之用于临床，人类开始扬眉吐气，结核病化疗时代就此到来。
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战火依旧，战争持续
异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠、利福平等抗结核药物不断涌现，让肺结核节节败退。然而好景不长，在抗结核药的武力镇压下，结核杆菌开始反击，形成耐药性，尤其在人类滥用抗生素、未坚持服药、人类免疫缺陷病毒的“帮助”下，肺结核病似乎有了卷土重来的勇气，向人类不断发起新的挑战。
如何才能将肺结核一网打尽？终止结核杆菌的繁衍，让其偃旗息鼓，停止衍生耐药结核杆菌，是我们的当务之急。
疾病概述
1
肺结核的定义
肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包括肺实质结核、气管/支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%-90%。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。临床表现为咳嗽、咳痰，可伴咯血、痰中带血，肺外可表现为低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。
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诊断标准
（1）符合下列条件之一者为疑似病例：
①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史或结核菌素皮肤试验（TST）强阳性或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性。
②仅胸部影像学检查结果显示有与活动性肺结核相符的病变。
（2）符合下列条件之一者为临床诊断病例：
①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。
②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且TST强阳性。
③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且结核抗体检查阳性。
④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变。
⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
⑥支气管镜检查符合气管、支气管结核改变。
⑦单侧或双侧胸腔积液，胸水检查提示渗出液，胸水腺苷脱氨酶（ADA）明显升高，伴有TST阳性或IGRA阳性。
（3）符合下列条件之一者为确诊病例：
①痰涂片阳性肺结核。即符合下列3项之一者：（a）2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；（b）1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；（c）1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。
②仅培养阳性肺结核。同时符合下列两项者：（a）痰涂片阴性；（b）肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核菌培养阳性。
③肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，分子生物学检测阳性。
④肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。
（4）若影像学表现不典型、结核菌检查阴性，无法确定是否为肺结核时，可进行以下检查：
①TST。
②IGRA、结核抗体检测。
③胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断时）。
④支气管镜检查（疑存在气管、支气管结核或肿瘤者）。
3
鉴别诊断
肺结核需与肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、纵隔和肺门疾病以及其他发热性疾病相鉴别。
药物治疗
1
治疗原则
肺结核的治疗方法包括化学药物治疗、对症治疗、手术治疗等，其中，化学药物治疗是核心。为了提高疗效、防止复发和耐药，使用药物治疗时必须遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的五项基本原则。
2
抗结核治疗
常用抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等，即一线抗结核药：其余的归结为二线抗结核药，有左氧氟沙星、莫西沙星和阿米卡星等。
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标准化学治疗方案
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其他对症治疗
治疗药物
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异烟肼
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利福平
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吡嗪酰胺
4
乙胺丁醇
5
链霉素
6
阿米卡星
7
左氧氟沙星
8
莫西沙星
9
布洛芬
10
[中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.肺结核基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,,19(10):-.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：医院呼吸一科宋晓萍张暄
审核专家：孙丹雄
责任编辑：穆弦
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