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浙大二院急诊医学科
浙江省严重创伤与烧伤诊治重点实验室
浙江省急危重症临床医学研究中心
国家创伤区域医疗中心(建设)
摘要
综述目的：欧洲复苏委员会心肺复苏指南优先考虑胸外按压和电除颤等治疗，众所周知，这些治疗对心脏源性心脏骤停非常有效。本文强调了在特殊情况下修改这种治疗方案的必要性。
最近的发现：心脏骤停潜在的可逆原因分为四“H”和四“T”（缺氧、低血容量、高钾血症/其他电解质紊乱、体温过低、血栓形成、填塞、张力性气胸、*剂）。床旁超声在确定病因和精准治疗方面发挥着作用。如果及早应用干预措施可以预防心脏骤停。还应该考虑体外心肺复苏(eCPR)或机械心肺复苏，为逆转可逆病因争取更多的时间。但是在大多数情况下，可用于指导治疗的证据质量较低。一些主题（肺栓塞、eCPR、溺水、怀孕和阿片类药物*性）包含在最近的ILCOR指南中，并进行了更新，但大多数建议是基于系统评价、范围综述、证据更新和专家共识。总结：由可逆因素导致的心脏骤停发生率较低。如果不采用专注于心脏骤停根本原因的救治，则很难恢复自主循环和保护神经功能完好。关键词：高级生命支持、心脏骤停、特殊情况引言
无论导致心脏骤停的根本原因是什么，成人和儿童的心脏骤停管理通常遵循结构化和标准化的方法。医务人员遵循围骤停情况时的ABCDE方法、心脏骤停中通用的高级生命支持(ALS)和自主循环恢复(ROSC)后的复苏后救治，以及后期的ICU治疗和预后策略。以可电击节律进行的高质量胸外按压、通气和早期除颤对于可电击心律是最重要的救治措施且与结果相关。ALS等补充策略支持这些基本措施，但不应降低其质量。通用的ALS方法在治疗心源性心脏骤停效果最好，代表了大多数病例。特殊情况下的心脏骤停发生频率较低。
可逆因素的管理是ALS不可或缺的一部分，它们概括为四个“H”和四个“T”：
缺氧（Hypoxia）
低血容量（Hypovolaemia）
高钾血症、低钾血症等电解质紊乱（Hyperkalaemia,hypokalaemiaandotherelectrolytedisorders）
体温过低（Hypothermia）
血栓形成（Thrombosis）
填塞物（心脏）（Tamponade[cardiac]）
张力性气胸（Tensionpneumothorax）
*剂（Toxicagents）
有许多“特殊情况”需要调整复苏策略。主要调整包括优先处理特定可逆因素或优化ALS方法。如果在心脏骤停期间及早应用，有针对性的、时间紧迫的干预措施甚至可以预防心脏骤停的发生。
特定可逆因素的优先顺序在处理心脏骤停期间，若高度怀疑其原因是可逆的，则应立即采取行动处理相应问题。心肺复苏(CPR)的基本措施有人工循环和通气以支持重要器官，总体目标是维护良好的神经功能。
缺氧：
窒息后出现的伴有高碳酸血症的缺氧，是导致非心源性心脏骤停的主要原因，但是由单一低氧血症引起的心脏骤停并不常见。无脉性电活动(PEA)是气道完全阻塞后最常见的心电节律，会在窒息后5-10分钟出现。没有严重神经损伤的存活率是罕见的(0.4–.7%)。治疗窒息性心脏骤停患者的首要任务是治疗潜在原因，因为窒息可以逆转。所以需要提供高浓度的有效通气，还应遵循标准的ALS方法，包括气道管理策略。
低血容量：
血管内容量减少（失血后）和严重的血管舒张（过敏反应、败血症）可能会因血容量过低而导致心脏骤停。失血引起的低血容量是外伤性心脏骤停(TCA)死亡的主要原因。创伤中的失血可能很容易诊断，而胃肠道出血、脾脏破裂出血或主动脉夹层出血可能很难诊断。因此在最低限度中断胸外按压的情况下进行的超声检查可被视为低血容量性心脏骤停的附加诊断工具。
使用加温血制品和或晶体液开始容量治疗是最优先考虑的，以便快速恢复有效血管内容量。同时，需要立即止血，例如手术、内镜检查、血管内技术。在复苏的初始阶段，应使用任何可立即获得的晶体溶液。如果存在出血，需要早期输血和使用血管加压药。医院的时间超过0分钟，院前输注新鲜血浆和浓缩红细胞可显著提高创伤性失血性休克的生存率。应考虑将快速主动脉闭塞作为膈肌下躯干出血患者的最后手段，以获得明确控制出血的时间，这可以通过在复苏性开胸术时钳夹降主动脉或复苏性主动脉血管内球囊(REBOA)来实现。
炎症因子激活引起血管舒张和毛细血管通透性增加是严重过敏反应导致心脏骤停的主要机制。治疗过敏反应的建议是立即肌肉注射0.5mg（成人）的肾上腺素，如果需要，可以每5分钟重复注射一次。其他措施包括给予高流量吸氧和输入晶体液，并在可能的情况下去除过敏原。类固醇和抗组胺药仍然作为二线治疗选择。
低钾血症/高钾血症和其他电解质紊乱：
电解质异常，尤其是钾离子，高钾血症和低钾血症是最常见的电解质紊乱，可能与导致心脏骤停的心律失常相关。作为心脏骤停可逆因素的钙和镁离子紊乱则不太常见。
根据英国肾脏协会00年高钾血症指南，高钾血症定义为血清钾浓度大于5.5mmol/L。高钾血症的严重程度指导对治疗的反应。所有心律失常或心脏骤停患者都应考虑到高钾性心脏骤停，尤其是高危患者（如肾功能衰竭、心力衰竭、糖尿病、横纹肌溶解症）。存在多种危险因素时，高钾性心脏骤停的风险会增加。疑似高钾血症（一级心脏传导阻滞、P波扁平或缺失、高尖T波、ST段压低、QRS波增宽、心室心动过速、心动过缓），应尽可能使用即时监测。
管理高钾性心脏骤停的首要任务是保护心脏、将钾离子转移到细胞中以及从体内去除钾，静脉注射钙盐（氯化物或葡萄糖酸盐）防止进一步的心律失常来保护心脏。胰岛素/葡萄糖（10U/5g）和50mmol碳酸氢钠将钾转移到细胞中。对于难治性高钾性心脏骤停，应考虑使用透析从体内清除钾。
在低钾血症中，紧急恢复血钾水平很重要。心脏骤停时，可能需要在10分钟内以mmol/min的速度输注，然后在5-10分钟内以10mmol的速度输注。补充镁将有助于更快速地纠正低钾血症，因为缺镁在低钾血症患者中很常见。如果低钾血症与低镁血症同时发生，那么在0分钟内给予8mmol硫酸镁。还应排除有*物质如地高辛的存在。
低体温：
严重的低体温会降低机体重要功能，直到发生心脏骤停。在核心温度超过8度时由于原发性体温过低而导致心脏骤停是有可能的，但几率不大。一些患者在核心温度低于4度时仍然有生命体征。所有体温过低的患者都应尝试复苏，除非他们出现不可逆转的损伤或冻僵的胸部无法压缩。体外复温被认为是治疗低温心脏骤停的金标准。所有没有生命迹象的患者都应尽可能转移到体外膜肺氧合(ECMO)中心并进行CPR。在医院中，对低温心脏骤停患者(HOPE)复温后的结局预测或ICE评分应该用来指导制定eCPR的决策，可以通过以下方式访问计算HOPE的网站：
