适当的液体管理在麻醉实践中至关重要。补液过量可致组织水肿、加重心脏负荷、影响肠道及肺功能，补液不足又可致组织灌注不足、器官功能障碍和伤口愈合延迟。围手术期液体管理的关键在于补液量、补液成分和种类的个体化。
由于生理分布特征差异，晶体液输注后大部分渗透至组织间隙，仅1/5左右保留于血管内。因而，若主要用晶体液补充血管内容量(例如失血)，难免要超负荷补液。围手术期最常用的胶体液是羟乙基淀粉(HES)。多项联合应用HES与晶体液进行围手术期靶向液体治疗的研究表明，联合补液较纯晶体液治疗可缩短住院时间及有创通气时间、改善肠道功能、减少并发症的发生。新一代6%HES/0.4-0.42较老一代大分子、大摩尔取代度的羟乙基淀粉对肾功能和凝血的潜在副作用小，极具临床前景。德国血管内容量治疗S3指南依据现有的临床数据表明，HES在围手术期安全有效。有关HES的围手术期应用非议众多，HES的有效性和安全性需和在脓*症患者中的应用分开思考。HES是否对危重症患者，特别是严重脓*症和脓*性休克患者的死亡率和肾功能具有潜在负面影响？近年来研究结果参差不齐。年7月末，BJA杂志在线刊发有关羟乙基淀粉HES/0.4-0.42在手术及创伤患者中应用的安全性及有效性的Meta分析，对患者肾功能、血管升压药需求及住院时间等进行了评估。麻海新知对内容重点予以解读。
方法
本研究纳入年至年6月（包括印刷版、电子出版、预印版）以英语、法语、德语或西班牙语进行的前瞻性随机对照试验（包括盲法和非盲法）。干预措施须包括分子量为kDa，摩尔取代量为0.4或0.42的6%HES(包括HES与晶体的组合)。对照组为白蛋白、明胶、单独晶体，以及白蛋白或明胶与晶体的组合。参与标准为：手术、创伤或兼有的住院患者；接受补液治疗。排除标准为脓*症患者，HES与其他胶体的联合。研究者通过检索PubMed、Embase和Cochrane图书馆确定(图1)。择取以下连续性变量作为终点数据：肾脏替代治疗(RRT)的持续时间、血清肌酐浓度、血清尿素浓度、血尿素氮(BUN)浓度、血管加压药使用时间、住院时间。同时记录急性肾损伤（RIFLE、AKIN或KDIGO定义）的发生频率、RRT次数、肾脏衰竭发生率、死亡率、严重不良事件(SAE)和不良事件(AE)的频率、水肿和血管加压药需求。细节记录包括所使用的HES及对照液体的确切名称和浓度、补液时间和剂量、总补液量、治疗持续时间，以及是否使用目标导向治疗算法。图1文献筛选及纳入流程图
结果
最终纳入有关手术患者研究共88项(图1)，创伤相关研究仅两项合格，但仅一项报告了终点，因此仅对88项围手术期研究做meta分析。血清肌酐浓度：HES组患者血清肌酐浓度的升高明显低于各对照组(图2)。亚组分析中，HES组和白蛋白组之间的肌酐增加具有可比性。明胶组血清肌酐升高明显高于HES组。HES组血清肌酐升高显著低于晶体组（MD-3.63；95%CI-4.72~-2.53；P0.)。图2HES与各对照液体对血清肌酐的影响AKI的发生率：HES组与所有对照组相比无明显统计学差异(图3)。亚组分析中，HES组比晶体组的AKI发生率更高（RR1.31、P=0.），但与非HES胶体相比，HES组AKI事件发生率较低（RR0.77、P=0.）。肾脏替代治疗（RRT）：术后启动RRT并不常见。HES组0.35%（14/）接受了RRT治疗，对照组0.56%（24/，图4）。图3HES组与各对照液体组的AKI发生情况比较
图4HES与各对照液体组之间的RRT比较
肾脏功能丧失与RRT发生频率：根据AKI分级将肾脏功能丧失定义为RIFLE衰竭/丧失或终末期肾病、AKIN/KDIGO第3期。HES组与各对照组的肾脏功能丧失及RRT启动频率均无统计学差异。总体而言发生率均较低（羟乙基淀粉制剂0.9%；明胶1.4%；白蛋白1.2%；晶体液0.9%）。死亡率：所有治疗组的死亡率均相对较低。HES组死亡率为2.39%（50/），对照组死亡率为2.13%（49/），无明显统计学差异(P=0.58)。血管加压药需求：HES组(51.4%)较晶体组(63.4%)使用血管加压药的频率显著降低（RR0.80;P0.)。HES和其他胶体比较无统计学差异。住院时间：HES组患者较晶体组住院时间更短(-0.38d;P0.)，但平均也仅缩短9h（0.38d）。HES与其他胶体之间无明显差异。其他：目前缺乏足够的数据对RRT的持续时间、血清尿素浓度、BUN浓度、相关AE和SAE、水肿和血管升压药使用持续时间进行统计分析。
结论
HES在围手术期应用中是安全和有效的。该meta分析的结果表明，当按照适应证使用时，静脉输注晶体液与胶体液HES进行容量替代治疗时，其临床疗效优于单纯使用晶体液。
麻海新知的述评
本研究旨在评估羟乙基淀粉制剂（HES/0.4-0.42)较其他胶体和晶体液再围手术期应用的安全性。在过去几十年里，胶体液的分子量和摩尔取代级进行了优化，得到新一代胶体（平均分子量约kDa，摩尔取代级约为0.4），在围手术期目标导向液体治疗中对凝血或肾功能的安全性更好。胶体（特别是HES）和晶体液联合治疗已证明比单纯的晶体液治疗有明显优势。然而，欧洲药品管理局（EMA）在最近几年重症医学进行的三次大型试验（VISEP、6S、CHEST）后对HES的上市许可发布了限制。其中，两项在脓*性休克患者中的研究（VISEP和6S）在研究设计和数据解释上存在较大问题，第三项CHEST试验结果显示HES组AKI率明显较低，但RRT率显著较高，得到相互矛盾的结果。应EMA的要求，欧洲麻醉与重症医学会(ESAIC)正在开展两项大型前瞻性双盲随机试验以评估手术（PHOENICS)和创伤(TETHYS）患者的安全性，目前正在进行中。关于HES溶液对肾功能的影响讨论已久。最近一项腹部大手术患者液体复苏双盲RCT显示，晶体液和HES治疗的患者在1年后肾功能无明显差异。另一项研究显示，在接受HES治疗的心脏手术患者1年后的肾功能亦没有变化。Kammerer等对余例接受泌尿外科大手术的患者研究显示，HES和5%白蛋白的肾脏安全性相似。本研究结果中，HES组较晶体组AKI发生率高，但根据AKI分级定义的肾功能丧失方面HES与对照组无统计学差异。虽然在主要终点结果方面明显获益，但围手术期应用HES不仅具有安全性，而且可减少患者血管升压药需求、缩短住院时间，与晶体联合治疗效果更好。本研究的主要局限性在于只
