金匮要略痰湿水饮类疾病的学习体会 [复制链接]

《金匮要略》里的很多病都涉及水的代谢，比如独立成篇的痰饮、水气病，比如痉湿暍病篇——痉病、湿病，中风历节病篇——历节病，肺痿肺痈咳嗽上气篇——虚寒性肺痿和咳嗽，都是跟水饮痰湿有关系。五脏风寒积聚篇里的肾着病也是水饮。*疸病篇也跟湿有关系，湿郁化热，湿热熏蒸所致。

识别要点在于体征上的水肿、痰涕汗尿等分泌物、肤舌大便燥润，自我感觉的饮水好恶、胃中振水感、肠鸣漉漉、排尿异常、躯体沉重疼痛感，以及影像学的积液水肿等。水气和痰饮涉及的病症较为复杂，且有叠加，湿邪所致为痉病、湿病、历节，与其它鉴别较容易。

涉及处方较为庞杂，有肺痿的甘草干姜汤，咳嗽病里面射干麻*汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻*汤、泽漆汤，包括皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤，历节病里面桂枝芍药知母汤。痰饮病里十多个方子。痉湿暍病——湿病里面六个方子。

要认识上述疾病的脉证和治疗，需要理解痰饮水湿等各种病名的内涵要义。

1.1聚散形态

痰饮之四饮包括：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，胡希恕老师解释：素盛今瘦水走肠间，因为人体70％都是水，为什么素盛今瘦水，是因为水跑到肠子里了；“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重为溢饮”；“饮后水流在胁下，咳唾饮痛谓之悬饮为悬饮”，悬饮——现在对应的病大家都一致认可包裹性的胸膜炎、胸水，这种水跑出组织外了也不在组织间隙里。“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，类似慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病。其临床症状提示水液的邪气“抟聚”的形态，所以出现攻撑、挤压、重坠症状，如“心下痞坚”、“沉重疼痛”、“咳唾引痛”、“胸胁支满”、“水走肠间”等，以及“心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，而不是整个人体的畏寒。

水气病篇风水、正水、石水、*汗，从描述上，诸病均有浮肿，或“一身悉肿”，或“按之没指”，或“如卧蚕”，表现为“弥漫”形态，相当于急性肾炎、肾病综合征、肝硬化低蛋白血症、心衰等疾病。

因而水气和痰饮病，一个是散的、一个是聚的，陈慎吾认为“体液停于脏腑间者多属痰饮，浸于组织中者多为水气”。

散聚不同的原因在于，痰饮之人，很可能这个人阳气并不虚，才能够把阴邪包裹起来，局限起来，脉象反应为邪气实之弦脉，说明这个人正气还可以抵御邪气，否则十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、甘遂半夏散、厚朴大*汤，较多峻下之品，这个人正气不足敢用吗？而水气的特征往往是阳虚感邪，水跑哪都行不会受局限，特征脉象反应为沉脉，正水、*汗均为沉迟脉，“脉得诸沉，当责有水”，“迟则为寒”，是里阳虚的特征。二者最明显的区别之一是浮肿，痰饮不肿，最多“其形如肿”，其次是小便利否。

湿病的症状特征是沉重疼痛，且多小便不利，可兼浮肿，可见湿邪是在全身水液代谢失常的水湿弥散形态基础上，局部又有压迫阻塞等抟聚形态。

1.2小便问题

痰饮病中很少有小便不利的症状，仅在附方苓桂味甘汤中提及“小便难”，现代医学多认为是浆膜腔的病变，非脏腑本身疾病，水气病提到有“小便续通”，“小便不利”，“小便难”，“不得溺”的地方有14处，现代医学亦多认为是心脏、肝脏、肺脏、肾脏本身的疾病，因此痰饮病是由水病及脏腑，而水气病是脏腑病及水。

1.3疑惑

“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”。这个病更像是痰饮病。原文就说“水饮所作”，属于饮证。

为什么——它是有形的、聚集的，我们讲的水气病是散的不是聚集的，而且桂枝去芍药加麻附辛汤跟水气病篇中间有夹着别的条文在里面，夹的是*汗病。讲到“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者，为气。水，发其汗即已，脉沉者，宜麻*附子汤；浮者，宜杏子汤。”其实讲的石水用麻*附子汤，讲完这段之后讲蒲灰散，然后讲*汗。讲了这么多*汗，*芪芍药桂枝苦酒汤又回过头来说气分心下间大如盘。这个中间是有区别的，这两段为什么不接上，里面有值得思考的问题。那么从他具体描述来讲更像是痰饮。

2.1相似点

痰饮水气治疗的的联系也很密切，葶苈大枣泻肺汤：咳嗽病里面有，支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之，肺痈不得卧也是葶苈大枣泻肺汤主之。这都有联系，葶苈子主要泻水。

咳嗽病篇里一半都是麻*剂：射干麻*汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻*汤。水气病篇：越婢汤、越婢加术汤；痰饮病篇里大小青龙汤；到湿痹篇里：麻*加术汤、麻杏苡甘汤，都是麻*剂。

防己*芪汤既治“风湿，脉浮身重汗出恶风”，又治“风水”，脉症相同。

2.2不同点

在痰饮病篇里找不到经典的附子剂，肾气丸以利水填精为主，少量的附子，温阳主要用桂枝、干姜等，并且与利水同用，如典型的苓桂剂，包括木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤、苓桂味甘汤、五苓散、苓桂术甘汤等，加之前述之逐水剂，还是说明下焦阳气未衰，而水邪内停，以下法为主，证明了之前对于病机脉证的认识；水气篇里有麻*附子汤、桂枝去芍药加麻*附子细辛汤、越婢汤、越婢加术汤等，初起在表以麻*剂为主，*芪剂为辅，如防己*芪汤、防己茯苓汤，均为扶正温阳益气之法；附子剂哪个篇里面最多——湿病，桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤，这篇里面最多，这篇其次是初起用麻*剂，麻杏苡甘汤、麻*加术汤。附子古代主要用来治疼痛的，痛是附子的一个关键指征，因此历节病、寒疝腹痛均重用附子乌头。且湿病以汗法为主，麻*加术、麻杏苡甘、防己*芪汤全是要出汗的，包括桂枝附子、甘草附子，每一条后面都告诉你吃完药出汗，这是典型的汗法。从方剂角度可以推知湿邪病位较深，如《金匮要略》中雾伤皮腠、湿流关节。水气病在组织间隙里，阳气不足，痰饮病阳气未衰在组织外。湿邪聚集在骨节内更深。湿邪的阳气是很虚的，所以有浮肿，小便不利，附子量大。水气病其次，痰饮病又其次。

2.3附子剂和麻*剂鉴别

要鉴别附子剂和麻*剂的关键点在于“脉浮数者当发其汗，若下之，身重心悸者，不可发汗，所以然者尺中脉微，此里虚，须表实里，津液自和，便自汗出愈”。

汗法、下法导致身重心悸，其实就是水饮凌心的表现。身重跟水的关系很大，不敢用发汗法的这种情况，为什么——尺中脉微，是少阴病。脉微细但欲寐。另一条：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。告诉我们鉴别的是什么：无少阴证者。

然而尺中脉微里虚不能用麻*并不是绝对的，当慎用。用时麻*需加附子、红参、山萸肉顾护元气为其保驾。

因为桂枝剂、*芪剂都很安全，最需要鉴别的就是麻*和附子剂，他们之间的鉴别点抓住。可能导致循环衰竭，“汗出则厥，筋剔肉瞤，此为逆也”。

我们看舌相时，有些人就是胖大舌没齿痕，自己都觉得舌头大笨拙，但是牙齿没给压出坑来，感觉有很多水在里面就是没有齿痕，可能水在细胞之内，是细胞水肿。有齿痕说明什么问题——组织间隙里的水，一压水就被挤到别的地方去，这可能就是水气。而痰饮的舌像，我认为尚不能充分变现出水的特征，因为还比较局限，因而随正气与水饮的进退而定。

治水肿勿忘己椒苈*丸，史老之前治的一个心衰的患者就是用己椒苈*丸，当然也和上别的方子。当时看患者舌头红舌苔*大便还不通，这种情况光用真武汤、用参类的、附子是不行的。上面火太大了。

木防己汤寒热并用——水饮的病都是寒证，木防己汤中的石膏让人很难理解。

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

面色黧黑是阳虚日久才能导致的水饮上泛，虚心下痞坚是心阳所致，其人喘满亦为阳气不足。理应用气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍加麻辛附子汤主之，却加石膏茯苓芒硝？其实也是寒热错杂，既有水湿又有燥火。这个病人可能属于久湿郁而化热，热又伤阴。