PiCCO指导下ARDS液体管理 [复制链接]

血流动力学监测是危重病患者循环功能监测的重要组成部分，主要用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞以及各种原因导致的休克，严重多发伤，多器官功能衰竭、重大手术围手术期等危重病症需严密监测循环系统功能变化的患者，以便指导心血管活性药物的应用。

目前通过Swan-Ganz导管（又称肺动脉漂浮导管或右心热稀释法）所测得的心排出量（C.O）被认为是金标准，它是经体表插入各种导管或探头到心腔血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法。但是由于创伤性较大，并发症较多，护理难度大以及适用范围窄等因素而没有得到广泛的应用。近年来，由于PiCCO(pulseindicatorcontinuouscardiacoutput即脉搏轮廓温度稀释连续心排出量监测技术)具有较小创伤性，较高准确度的参数且适用于婴幼儿等优势而广泛应用于临床。

下面我们一起来了解一下PiCCO

PiCCO是用“经肺热稀释法”得出的CO数值用来校准通过“脉搏轮廓”分析方法导出的连续心输出量，分析动脉压力波形曲线下面积。

从中心静脉,匀速注入一定量(冰盐水)，4秒内，先到患者右心房→右心室→再到肺动脉→肺静脉→然后左心房→左心室→最后经升主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO导管接收端;做3次热稀释校正得到包括血流量、前负荷、后负荷、心肌收缩力以及血管外肺水在内的15个参数。

前负荷指标

1.全心舒张末期容积（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）

是舒张末时心脏4个腔室的容积之和

GEDV=ITTV–PTV

2.胸腔内血容量（IntrathoracicBloodVolume，ITBV）

是全心舒张末期容积（GEDV）+肺血管内血液容积（PBV）

ITBV=PBV+GEDV=1.25GEDV

3.每博量变异（StrokeVolumeVariation,SVV）

每搏量随通气周期变化的情况

4.脉压变异(PulsePressureVariation,PPV)

脉压随通气周期变化的情况

后负荷指标

1.体循环血管阻力（SystemicVascularResistance,SVR）

SVR=(平均动脉压-中心动脉压)/COdyn.S.cm

心肌收缩力指标

1.左心室收缩力指数（dpmax）

反映左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数，对左心室收缩力进行评估。

2.全心射血分数（GEF）

反应左右心室收缩力，判断左右心室功能是否发生衰竭

3.心功能指数（GFI）

GFI=CI/GEDI,能够特异性反映正性肌力药和血管活性药物给药后作用情况

肺功能指标

1.血管外肺水（EVLW）

反映肺间质内含有的水量，提示何时补充容量不再有利，其评估效果远远优于胸部X线

2.肺血管通透性指数（PVPI）

PVPI是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV）比值，可判断肺水肿的类型

目前有相关文献指出在PICCO指导下进行可控的液体复苏，能有效地改善血流动力学，组织灌注及氧代谢，并减少血管活性药物的用量，有效控制患者血管外肺水，减少机械通气时间，降低病死率。

PiCCO指导下ARDS液体管理

ARDS即急性呼吸窘迫综合征，是由肺内原因（如肺炎等）和/或肺外原因（如多发感染，休克，高危手术，大量输血，急性胰腺炎及心肺转流术后等）引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征。其病理基础为急性肺损伤，常引发或合并多器官功能障碍，甚至多器官功能衰竭。

ARDS液体管理的时期

1.急性期

2.发病至自发性利尿时期

3.液体正平衡期

ARDS液体管理的关键

维持灌注压和减少血管外肺水，寻找平衡

1.血管外肺水监测：临床上常用胸片确诊。肺是空腔脏器，如果发生肺水肿，肺部显影较正常时发白。但通常肺水增加两倍以上时才会滞后的体现在胸片上。而血管外肺水EVLW这个指标当病人肺水增加15%时便可监测得到，能够更早预警临床。

2.容量监测：CVP,PAWP容积

3.PiCCO限制补液、指导灌注目标：通过血管外肺水EVLW,胸腔内血容量ITBV，全心舒张末期容积GEDV、体循环血管阻力SVR以及平均动脉压MAP进行指导。

胸腔内血容积ITBV和全心舒张末期血容积GEDV在反应心脏前负荷的敏感性和特异性方面已经得到证实，在特定条件下比心脏充盈压CVP+PCWP强，也比右心室舒张末期容积更具优势，并且不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够给出前负荷的正确信息。

血管外肺水EVLW可以在床边获得肺水量化值的方法，对容量过度补充有预警功能，正常值：3-7，EVLW10，则提示肺水肿。另外一旦发生肺水肿后临床要判断肺水肿的原因到底是静水压型的还是通透性的肺水肿，肺血管通透性指数PVPI可以帮助临床进行判断。其正常值1-3，如果病人发生肺水肿，而该数值不高的话考虑是液体过负荷或者心衰引起的静水压型肺水肿；如果发生肺水肿，PVPI的数值高于正常值，说明是感染或者肺部损伤引起的通透性的肺水肿。

综上所述，PiCCO在ARDS患者液体复苏过程中通过动态，连续的监测指标，可以有效的反应患者心脏前、后负荷指标的特点，稳定血流动力学指标，早期缓解或控制肺水肿，把握临床治疗的关键，有利于提高临床患者的抢救成功率，值得推广。当然，不同类型的患者例如急性胰腺炎合并ARDS、ARDS合并感染性休克等患者的治疗指标存在着个体化差异，因此，个体化治疗仍是临床重点。