术前轴位CT扫描可预测俯卧位胸腔镜食管癌 [复制链接]

前言

食管癌是全球第六大最常见的癌症，食管切除术加淋巴结切除术是一种高度侵袭性的胸外科手术，但随着手术技术和围手术期管理的最新进展，术后结果已有所改善。然而，食管切除术后并发症的发生率仍然很高。术后并发症是住院发病率和死亡率的主要原因，也是住院时间延长、医疗费用增加、生活质量下降的主要原因。喉返神经麻痹(RLNP)是食管切除术后的主要并发症，发生率为1.3%-70%。损伤率变异程度可能是由于不同术者不同中心所致，包括入路方法、淋巴结清扫和食管切除术重建方式等。术后RLNP与术后住院时间延长可能是术后肺部并发症发生和生活质量下降的关键因素。

一些研究表明，RLNP与神经附近区域发生的手术损伤和应力密切相关，包括挫伤、压力、拉伸、热损伤和血供减少，是食管切除术后RLNP的危险因素。然而，据我们所知，接受胸腔镜食管切除术的EC患者RLNP的术前危险因素尚未得到充分研究报道。

今日分享一篇发表在Esophagus杂志年5月刊文献，通讯作者是日本三重大学医学院胃肠与小儿外科的MasakiOhi教授。

摘要

背景：胸腔镜食管癌(EC)食管切除术后喉返神经麻痹(RLNP)是导致生活质量低下的主要并发症。RLNP主要与手术清扫喉返神经旁淋巴结有关。因此，我们以RLNP区域为重点，术前使用CT扫描来研究胸腔镜下食管切除术患者RLNP发生的危险因素。

方法：回顾性分析年1月至年12月在我科行胸腔镜下俯卧式食管切除术77例。术前CT图像测量甲状腺下极RLN周围脂肪组织的双侧横断面积(mm2)。采用单因素和多因素logistic回归分析评估RLNP发生率与患者临床因素(包括横断面积)之间的相关性。

结果：77例患者中有24例发生RLNP(31.2%)。左侧RLNP的发生率明显高于右侧。(26%vs.5.2%)。单因素分析确定了左测RLNP危险因素:胸内手术时间(min)，RLN周围区域(.3mm2)。多因素分析发现，RLNP周围面积是出现左侧RLNP的独立危险因素。

结论：轴位CT于甲状腺下极水平测得RLNP周围面积增加是俯卧位胸腔镜食管切除术患者出现RLNP的危险因素。

讨论

右侧的RLN环绕锁骨下动脉并在头侧进入气管食管沟，而左侧的RLN则环绕主动脉弓并在进入颈部之前穿过上纵隔。因此，由于长度和解剖位置的增加，与右侧RLN相比，左侧RLN因挫伤、压力、拉伸、热损伤或血供减少而损伤的风险增加。在本研究和其他研究中，RLNP主要出现在左侧。一般来说，经胸食管切除术和彻底的三野淋巴结清扫包括双侧淋巴结沿着RLNs是食管癌的标准治疗方法。然而，在胸腔镜下沿着左侧气管食管沟进行完整的左喉返神经链淋巴结清扫是非常有挑战性的，需要高超的技术。尽管在经胸腔镜微创食管切除术和围手术期处理中使用的手术技术最近有了进展，但RLNP仍然是微创食管切除术后常见的并发症。因此，我们开展了一项研究，探讨EC食管切除术后发生RNLP的危险因素，避免出现声音嘶哑、误吸、肺部并发症等不良反应。我们发现，食管癌患者左侧RLN周围面积增加是独立的危险因素。而右侧RLNP与右侧RLN周围面积无关。我们推测，左侧RLNP周围区域而不是右侧RLNP与RLNP显著相关的原因是右侧RLNP与左侧RLNP的解剖差异。因此，要预测右侧RLNP，必须独立确定CT扫描右侧RLNP的面积。

根据先前的研究，食管切除术后RLNP患者中，高龄,操作时间长,颈部吻合,和肥胖的患者(BMI35kg/m2)为术后RLNP危险因素,Saito等人最近发现RLN直径1.5mm是RLNP的一个重要的独立危险因素，这表明较薄的RLNP容易收到牵拉的影响。这可能是出现神经麻痹风险的有用指标。

术后RNLP的发生机制被认为与RLN淋巴结过度清扫有关，包括挫伤、压力、拉伸、热损伤和血供减少。手术视频中显示，大部分导致RLNP的手术都是在识别RLNP之前进行的，尤其在RLNP周围区域进行手术时。此外肿瘤位置和淋巴结转移均未被确定为RLNP的危险因素，而较长的手术时间显著增加了RLNP的风险。谨慎、准确、温和的手术操作是预防术后RLNP的必要条件。在胸腔镜下食管切除术RLN淋巴结清扫过程中，由于操作视野狭窄，抓钳的可控性有限，可能会对RLN周围组织施加牵引或压力等外力。机器人食管切除术最近被引入EC的治疗。通过钳子的关节功能实现良好的运动灵活性有望降低RLNP的发生率。Suda等报道，机器人辅助显著降低了RLNP和声音嘶哑的发生率。此外，一些研究者报道了术中监测RLNP对预防RLNP的有效性。这一发现表明，在使用能量装置进行RLN附近淋巴结清扫前确定RLN的位置可以提高手术的安全性。