作者：李鸿*来源：听李医生说
52岁男子，姓章。
52岁的年龄本该仍然是*金年龄段，没想到半年前来了一次意外，让生活蒙上阴影。半年前章先生突然觉得左侧肢体乏力、麻木，常看医学科普的他，马上就联想到会不会是脑袋出了问题，比如脑出血或者脑梗塞。
他担心的是对的。
一侧肢体出现麻木、无力，尤其是中老年人，往往就是脑血管的问题。脑袋控制人体所有的肌肉活动，当大脑某块区域缺血受损，那么这部分区域控制的肌肉就会出现功能障碍。章医院，急诊入院，当时拍的头颅CT并没有看到明显问题，但急诊科医生认为头颅CT正常只能排除脑出血，不能排除脑梗死，脑梗死一般要24小时后做CT才能看到有改变，所以还是要章先生住入了神经内科。神经内科医生给予了相应治疗，后来复查头颅CT和MRI，明确诊断为急性基底节脑梗死。章先生的警惕，捡回了一条小命。经过治疗后，病情逐渐平稳，肢体麻木、无力也都基本恢复正常。章先生出院了。但事情并没有结束。出院后的第7天，章先生开始出现发热，在家自己测了体温，最高体温39.0°C，而且有畏寒、胃口不好，有点小咳嗽，其他倒没什么了，没有胸闷、气促，没有明显腹痛、腹胀等，刚开始以为是着凉了感冒了，自己在药店买了些感冒药，吃了药后体温能降下来，但很快体温又爬上去了。反复发热了3天。章先生着急了，医院看。医院听说章先生有咳嗽，考虑有肺炎可能性大，建议拍摄了胸片，同时抽血化验了感染指标。结果出来后，看到的确右侧肺部有少许炎症，遂诊断为肺炎。大意了，如果是肺炎的话，单纯吃感冒药是不可能好的，感冒药里有退烧成分，的确可以短时间退热，但是肺炎是有细菌感染的（多数是细菌，少数病*或其他），必须用抗生素治疗才行，单纯退烧是治标不治本。医生告诉章先生。医生给开了一些口服的抗生素，左氧氟沙星。除了病*和真菌，基本上常见的细菌它都能覆盖，应该会有效果。吃了抗生素后，章先生的体温的确再次下降了。整个人精神似乎也好一些。果然治病还是得对症。但咳嗽还是间断有，而且更让章先生担心的是，剑突的部位开始有隐隐作痛。章先生是很谨慎的人，问医生为什么会这样。社区医生解释说，咳嗽的时间长了，可能会损伤肋软骨，有点痛也是正常的，或者本身就有点胸膜炎，都可能导致疼痛，问题不大。如果不放心，可以复查一个胸部CT，看清楚一些。章先生指着自己的剑突，问医生这下面都有哪些器官呢？我自己百度了说下面有肺脏、心脏、膈肌等器官，是不是都可能是它们导致的问题？社区医生不愿意再多花时间解释了，眼前这个患者显然太焦虑了，问题太多。大手一挥，医院把CT做了再说。无奈，章先生只好医院。医院什么都好，就是人多。即便是急诊，人也特多。章先生直接来挂急诊号，说自己胸痛。章先生是研究过流程的了，胸痛患者是可以优先处理的。所以干脆直接说自己胸痛。急诊护士一听说这个中年人胸痛，立即警惕起来，通知了值班医生。计划奏效。中年人胸痛，是急诊科医生的噩梦。因为这可能是很致命的疾病，比如急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、急性心包积液、气胸等，这些都会死人的。而且是可能立刻死在医生面前。所以医生一听到患者胸痛，那是丝毫不敢大意。直接先拉过来做心电图。章先生被安排进入了抢救室，规培医生给拉了心电图，还好，没看到明显的心肌梗死图形。值班的急诊科医生是老马，老马我们大家都认识了，急诊科混了十几年的老兵。老马听说章先生除了胸痛，还有反复发热，之前还做过胸片提示有肺炎。现在做了心电图没看到太异常的改变，心也放下了一半。你是哪个部位最痛？怎么痛法？老马问章先生。章先生指着自己的剑突，说这里疼为主，有时候是隐隐痛，有时候是像刀割一样痛。说不清楚。有没有胸闷？有没有像石头压在胸口那样闷闷痛、喘不上气的感觉？老马问。这是心肌梗死的典型胸痛表现，压榨样疼痛。没有。章先生回答的很干脆。有没有高血压、糖尿病、冠心病病史以前？老马再问。有时候量血压偏高，也不是很高，一直没有吃药。糖尿病没有。冠心病也没发现。章先生回答。老马给他简单听了听心肺，没有发现太明显异常，摁了摁肚子，章先生有些皱眉，似乎有点痛，不明显。老马心里有了主意，患者反复发烧了几天，再加上之前的胸片所示，估计就是个肺炎了，不会是什么致命的疾病。既然如此，就安排抽了血，常规做血常规、肝肾功能、电解质、凝血、心肌酶、肌钙蛋白等项目，然后让去做胸部CT。医生，我其实除了剑突这个位置痛，有时候这个位置偏低一点也会痛，不知道有没有关系。我查了书，剑突偏低一点的位置是胃脏和肝脏，不知道这些部位会不会有问题。章先生对老马说。老马准备走了，听他这么说，又回过头来，说我们先查了血再说吧。胸部CT结果先出来了，双侧肺炎，但不算严重。明确你有肺炎，没有看到肿瘤或者其他。考虑你的发热、剑突疼痛都跟肺炎有关的。继续用抗生素吧，这回我给你用静脉的，不用口服的。老马解释说。又等了一段时间，抽血指标也都出来了。血常规提示白细胞总数偏高，其余基本没明显异常。心肌酶不高，肌钙蛋白偏高一点点，估计意义不大。为了安心，老马吩咐规培医生再次给章先生拉了个心电图，还是正常的。看来这个胸痛是个小问题。医生，我感觉这个剑突下疼痛更明显了，而且有点想吐。章先生皱着眉头跟老马说。老马在看隔壁床的危重患者，本来都准备让章先生去留观室了，此时听到章先生这么说，顿时提高了警惕。肺炎的患者，一般不会有恶心、呕吐的。肺炎多数是咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难等呼吸道症状，偶尔也会有消化道症状，比如恶心、呕吐，但很少见。患者如果真的有恶心、呕吐，首先要考虑的肯定是消化系统的疾病。老马处理好患者后，走到章先生跟前，让他躺下，再次检查了肚子的情况。整个腹部还是软的，这是正常的，但剑突下、肚脐以上似乎真有轻微压痛，这不像是肺炎导致的啊。老马寻思着。既往有过胆囊炎、肝炎之类的疾病么？老马问。没有，都没有。医院住过院，当时是脑梗死，但治疗后都好转了，医生也没说我有胆囊炎啊。章先生回答。老马沉吟了一会，开始隐隐有些担心。本来觉得这仅仅是个普通的肺炎患者，但患者在这之前有过脑梗死，现在又有点轻微的胸痛或者说腹痛（剑突上下），医院吃了抗生素效果却不好......这一切一切都似乎在警醒老马，别大意了啊。宁可杀错，不可放过。万一患者真的有肝脓肿、肝炎、胆囊炎、胆结石、胰腺炎等等疾病，漏诊了那就麻烦了。可是体格检查不像啊，腹部没有很明显的压痛、反跳痛，整个腹部都是软的。这说明即便是有腹部问题，也不算很严重。这样吧，直接再做个腹部CT再说吧。老马下了决心。还做CT？章先生瞪大了眼睛。是的，刚刚做的CT只能看到你的胸部，看不到腹部。我看你剑突下有疼痛，说不定那就是腹痛了，是腹部脏器有问题可能，有时候有些疾病比较隐匿，非得做检查才能发现。老马给他解释。早知道刚刚为什么不一起做了？章先生有点不悦，低声说了一句。老马没回他，做不做。做，既然医生都建议了，肯定得做。章先生意识到自己可能说错话了，赶紧赔笑。规培医生推着章先生再次去了CT室。过了几分钟，CT室来电话，找老马。说章先生的腹部CT看到了问题，好像脾脏有些问题，但是平扫的CT看不清楚，要不要给做个增强看看。增强CT肯定是比平扫看的更清晰的。所谓的增强CT，就是先把造影剂打入患者的血管，再来做CT。通过与造影剂的对比，有些病灶就能看得一清二楚了，尤其是血管内的病灶。老马同意做增强，但得人家患者同意才行啊。老马放下手头工作，赶去CT室，跟章先生说明了情况，章先生也同意做增强。于是签了字，打了针，再次推入CT室。章先生是忐忑的。因为老马告诉他脾脏有问题。他现在只能祈祷，希望问题不大。结果出来了，脾梗死。（图非章先生，仅为科普介绍用）章先生一听到梗死两个字，瞬间整个人都不好了。上个月才有脑梗死呢，这回又来个脾梗死，还让不让人活啊。老马却松了一口气，总算没漏掉患者。万一让他回家了，这个脾梗死就漏掉了。脾脏在人体腹部的左侧，而且脾脏的动脉是比较少交通支的，比较容易导致缺血坏死。患者的腹痛，不用说肯定是脾梗死导致的，而不是肺炎。老马想到这里的时候，背后一阵冷汗。差点就按肺炎让患者回家了，万一患者后续发生脾破裂，大出血，那就玩完了。大家都玩完了。问题是，好端端的，为什么会有脾梗死呢？？是脾动脉自己栓塞梗死了？还是有外源性的栓子脱落掉入脾动脉，导致脾梗死呢？考虑到患者不久前发生过脑梗死，现在又有脾梗死。老马不由得打了一个寒颤。这背后肯定还有大问题的！肯定还有深藏未露的凶手！老马首先考虑到的就是患者会不会是有心房颤动（房颤），房颤的患者容易在心房内形成血栓，一旦这个血栓掉下来就可能流入大脑导致脑梗死，一旦流入脾动脉就会导致脾梗死，而一旦流入肾动脉，就会导致肾脏梗死。真是房颤么？？？老马很快就否认了这个可能性。因为刚刚在急诊科前后两次心电图都没有看到房颤图形啊。房颤的时候，患者的心脏跳动是没有规律的，就是小鸟翅膀颤动一样，所以称之为心房颤动。心电图很容易辨认的。老马虽然不是心内科医生，但这种普通的常见的心电图肯定是会辨认的。而且刚刚心脏听诊，也没有听到有房颤啊。除了房颤会有血栓形成导致器官梗死，还会有别的可能性么？有的。老马马上想到了这一点。每年急诊科都会遇到几个类似的病例，这样的栓塞的病例老马今年遇到2个了。这个可能是第三个。患者还有发热呢，如果不是肺炎导致的发热呢？如果是这个深藏的疾病导致的发热呢？那就可以解释得通了。感染性心内膜炎！！这个诊断呼之欲出了。患者有发热，又有胸痛/腹痛，现在发现脾梗死，之前还有脑梗死，这一切都指向一种可能性，那就是感染性心内膜炎。当心脏内膜有感染，有破坏，那就会导致局部有栓子形成（并非血栓，可能是细菌和坏死物的堆积），这些栓子平时悬在心脏内膜上，一旦脱落，也是会可能导致脾梗死的。想到这里，老马立即让心内科医生过来会诊。心内科医生到了后，听了老马的分析，同意考虑感染性心内膜炎的可能，先给患者听了心脏，他听得很仔细，眉头轻微皱了一下，说心脏这里似乎能听到一点杂音，不是特别明显。先做个心脏彩超看看吧，是非曲直就一目了然了，如果真的是有栓子（赘生物），心脏彩超能看得见。章先生看到有来了一个医生，知道情况不是太妙，有点紧张了。心内科医生安慰他，说暂时不用太担心，如果真的是感染性心内膜炎，积极抗感染治疗一般都能好转的，少数患者需要手术。马上安排了心脏彩超检查。结果显示：二尖瓣后叶部分腱索断裂伴有轻度脱垂，不严重，但是有。而且局部还有赘生物形成。一切都跟之前分析的一样。真相终于明了。这个疾病老马也不是第一次见了，可是每次见它真面目前都要大费周章，走了不少弯路。感染性心内内膜炎是细菌感染居多，需要强力抗生素治疗。章先生又被安排住院了。经过了一段时间的强力抗生素治疗之后，病情逐步好转。后来也没需要进一步手术治疗。一般感染性心内膜炎的患者，如果发生了严重的心力衰竭，那就要手术切掉坏了的心脏瓣膜，换新的机械瓣膜。这回上天帮助了章先生一回，抗生素很凑效，没有发生严重的并发症，避免了一次大手术。但如果不是老马心细如发及时发现，再延误一段时间，那就不好讲了。现在问题来了，患者之前的脑梗死，到底是不是这个心脏栓子脱落导致的呢？还是说是其他原因导致的呢？现在很难说的清楚了。因为回顾了上一次住院治疗，当时医生并没做心脏彩超，所以不知道当时心脏是否完好。考虑到章先生是脑梗死好转出院后好几天才发热，说不定上次脑梗死的时候还没有这个心脏的问题，这也是说得通的。一切都只能是猜测了。另外，多数身体的症状都是小毛病，像章先生这样的例子毕竟是少见的，大家也不要太害怕，不要老觉得自己的胸口痛也是有大问题。当然了，如果真的是胸口痛，那还是要去看医生的。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
