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痰饮二十一方
痰饮方不少,何止二十ー。本文只从《金匮要略?痰饮咳嗽病》诸方,按其辮证类型,作大体分析,述各方之使用临证要点,故目“痰饮二十一方”,便于辦析运用(清?陈修园说:“痰饮源,水气作…十六方,各凿凿”。陈氏将《金匮要略》痰饮方自若桂术甘汤到五菱散十五方,加上外台茯菱饮,合为十六方。而删去了后面苓桂味草汤等五方。本文则二十ー方全论及
余曾作“痰饮辨”,谓:《内经》未曾言及痰饮。《金匮要略》始提痰饮作病名。然考其实际内容,则及饮者多,及痰者少。《千金要方》、《外台秘要》则痰、饮均提。沿至后世,则言饮者益少,言痰者日多矣。按《金匮要略》所称痰饮,为水饮停滞,不得输化之疾病。或谓“稠浊者为痰,清稀者为饮”,此说亦难以确切解释本篇所例诸般病证。或谓“有声者曰痰,无声者曰饮”,亦似是而非。盖痰饮证象中,虽亦可出现咳嗽唾痰,但一见“痰饮”病中之痰字即认为是咳吐痰物,则必混淆不清矣。痰与饮,就致病原因与病机言,不尽相同。而《金匮要略)虽统称痰饮,实见以讲饮为主。且《金匮要略》称水饮为水,均指饮而言。是则水饮同出而异名。痰饮所言之水,亦指饮而言。
《金匮要略·痰饮咳嗽》篇言痰饮之症状甚多,概括起来有:喘满、咳嗽、头眩、心悸、短气、胁痛、气逆不能平卧、历节痛,身体疼重、口干或思饮、痞闷、肠间有声、水肿、背寒冷、咳嗽痛引缺盆、目泣、吐涎、身、胁满嚏痈等多方面症状。虽则此种证象并非在一个病证中同时出现,但由此可见痰饮病,确是包含了很多疾病在内。故而试图笼统说明痰饮是何种病实属困难。有谓痰饮病多在胃肠、胸膜、腹膜、气管、支气管等处;也有谓痰水等病理产物停游于脏腑间称为痰饮,浸润于组织中称为水气。此说有一定道理,但亦有其局限。比如溢饮、支饮,其证象与水气、水肿究有何差别?其临床上之界限可资区分者何?此等均宜辨明。至于痰饮病见证何以如此之多?盖饮停何处即见何处之证,如饮邪阻滞于肺而为咳喘;停于胸脉而为满癇;留积胃肠而为肠鸣腹痛;溢于周身为脾脈;蓄于下焦变证为小便难等等,此非脏腑真能蓄有形之水饮是指饮气入侵影响所致。痰饮的方法,张仲景明确了这一既是原则又是方法的“当以温药和之”,现将《金匱要略》痰饮各方分别例挙其不同的运用方法。
(1)苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)本方是治痰饮当以温药和之”的代表方。它主治胸脉支满、目眩的心下痰饮。心下痰饮是饮邪阻碍虚阳所致。用本方既能温中,又能怯水饮。本方还治短气水饮,短气微饮是因为有少量的水饮,往往会出现气被饮阻,以消除水饮之本方使从小便排除。现时用本方范围頗广,如用治风心、肺心、冠心、美尼氏综合症、水脚、心律不齐、胃下垂、心脏神经官能症等病之辨证属应温阳化饮者(
2)肾气丸(附子、桂、地*、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮)本方为养阳气、化明饮。如腎阳衰微不能化水而形成的水停不化、短气微饮,就以腎气丸使水饮从小便去之。目前用本方于内、外、妇、皮肤、五官等各科。就痰饮之范围而言,则常用于支气管哮喘、老慢支、腎病综合症、尿*症等之辨证属腎阳衰微者为宜。
(3)甘遂半夏汤(甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜)本方主治自利之饮证。痰饮病人,脉伏,下利。下利以后心下部位仍然坚硬而脈满,这是留饮将要解除的现象。用药则因势利导来推除它。甘遂性虽猛,与甘草合用则“相激相成”。半夏除饮,再以芍药、蜜,不但能安中,同时也能级和甘遂之*性。本方亦曾被用治幽门梗阻、久泻不愈等症。
(4)十枣汤(芫花、甘遂、大戟、大)本方为蠲饮破坚癖之剂一治赴饮脉沉弦,饮邪内聚与正气相击所致的“内痈”,以除坚逐水之猛剂配以大枣,使不伤正气;二治支饮,支饮之咳嗽,烦闷,胸痛者,常有不治卒死的。如延续时日而不痊愈,则饮邪比较差缓而正气尚能维持,但亦不能姑息,故以十枣汤攻其饮;三治支饮之咳嗽长久不愈,而脉弦。说明饮邪不去则咳无愈期。视病情亦可酌用十枣汤。当然先要审慎病证,及早妥善使用。近时有用十枣汤治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、小儿肺炎、胸腔积液、急性肾炎(风水)、肾性水肿等。其用法常以3味药等份为末,胶囊贮放,用时以枣煎汤吞送。应视邪实而体不甚虚为辨证用药之依据,不可过量服,不可久服。
(5)大青龙汤(麻*、桂枝、甘草、生姜、杏仁、大枣、石)《金匮要略》用大青龙汤治溢饮之水不甚而夹热者。溢饮其水气流于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛,四肢肿重。治宜发汗。按水饮有表里上下之分,在里在下者,可以利水;在表在上者可以发汗。溢饮是在表在外,当汗不汗所致。凡水气不太甚而夹热者,用大青龙汤辛凉解表。有以大青龙汤治流感、急性热病初期、支气管炎、支气管喘息、肺炎、大叶性肺炎等症辨证属饮而夹热者。
(6)小青龙汤(麻*、细辛、干姜、五味、半夏、桂枝、甘草芍药)《金匮要略》治溢饮之水饮多而寒邪内伏者,用本方辛温解表。本方还用以治咳嗽气逆倚息不能平卧。近时常用治支气管哮喘、百日咳等之辨证属水饮夹寒者为宜。
(7)木防己汤(木防已、石膏、桂枝、人参)本方主治支饮在膈间,喘满,心下痞坠,面色黧黑,脉紧沉,经数十日,用吐法下法,未治愈的,说明不是一般积食或里实,而是有痰饮在膈间,以木防己、桂枝行水散结气,石膏除痞坠解伏热。由于此证经数十日又经用吐、下法未愈,必然气虚,故用参以补气。本方亦用治肺心风心、类风湿性关节炎、心脏瓣膜病等之辨证属膈间有支饮者为宜。
(8)木防己去石膏加茯苓芒硝汤(木防己、桂枝、人参、茯苓芒硝)本方是在用木防已汤治上证后,属虚的病人痊愈了,而中有痞实的病人暂时缓解,二三天又聚复如故。那就除去方中石膏,加芒硝以软痞坚,茯苓以渗水饮。亦有以本方治心源性喘息、腹水辨证适宜用本方者见效。
(9)泽泻汤(泽泻、白术)本方为治心下有支饮的患者。心下有水饮之邪,上乘清阳之位,就会出现头目昏眩的症状。其治当泻水气,益牌土。故用泽泻、白术颇为适宜。又本方加味治内耳性眩晕之辨证属脾虚水饮者获效。
(10)厚朴大*汤(厚朴、大*、枳实)本方治疗支饮,有腹满的症状,这是由于支饮兼见肠胃实,当用下法。本方药味与小承气汤相同而重用厚朴,在有大便闭、腹满痛的支饮才适应,一般支饮不宜轻试。
(11)葶苈大枣泻肺汤(葶苈、大枣)《金匮要略》用本方治支饮喘咳而不能平卧,短气不能正常呼吸。这种肺满气闭的症状说明支饮在肺。故以通泄之葶苈,泻肺之满,泄气之闭,配合大枣使不伤正。本方亦治肺癌胸满喘不得卧者。曾以本方配合千金苇茎汤治肺脓疡喘息不能安卧、浮肿,颇效。
(12)小半夏汤(半夏、生姜)本方治支饮。原有呕吐病的人,常常因作呕伤津而口渴。若不口渴,可能心下有支饮停留,故呕亦不愈。用半夏散结除饮,生姜散逆止呕。曾用本方治愈胃窦炎呕吐,加味后治愈眩晕、呕吐等症。
(13)己椒苈*丸(防己、椒目、葶苈、大*)本方治痰饮中肠间有水气证。其症状是腹满,口舌干燥。由于水停肠间,阳气被阻而津液不能上布所致。以防己逐里水;椒目治肠间水,除腹满:葶苈、大*推荡积水,泄通阻闭。若见胃热重者,可酌加芒硝。此即《内经》所谓“热淫于内,治以盐寒”。本方亦常用于肝病腹水、慢性肾炎、水潴留等症之辨证属于水饮结于肠间宜用逐饮者为适应。
(14)小半夏加茯苓汤(半夏、生姜、茯苓)本方治痰饮病之膈间水气证。膈间水气,会突然发生呕吐,并出现心下有痞块,头眩心悸等症。这是水饮之气上逆于胃,停滞于气分,干扰心部,蒙蔽清阳所致。故以姜、夏止呕降逆,茯苓祛水。又本方可治水停心下已久的饮病,病人先口渴后作呕证。亦用本方治慢性肾炎、心肌炎、慢性胃肠炎、幽门痉挛、顽固性呕吐等症之辨证属水饮结于膈间而宜用降逆祛水者。
(15)五苓散(茯苓、猪苓、桂枝、泽泻、白术)《金匮要略》用本方治脐下悸水气。平素较瘦的人,出现脐下部位悸动,吐涎沫,头眩等症状。多为水饮之邪犯于上、逆于中、动于下的表现。虽然形体瘦,实亦水病。故以本方利水。泽泻、猪苓、茯苓甘淡渗泄于外,同时用阳药桂枝以化解,效果良好。本方为临床颇常用者。如用治眩暈、胸水、腹水、肾炎、胃炎、肠炎、鞘膜积水、偏头痛、尿潴留等症之辨证属水饮内停需要化气利水者。
(16)茯苓桂枝五味甘草汤(茯苓、桂枝、五味、甘草)本方与后面4个方子,是《金匮要略·痰饮咳嗽病》中出现治疗过程中症状变化而提出的加减方子。由于痰饮咳嗽很剧烈,气逆喘息不能平卧,出现外有寒邪、内有水饮造成的喘满,应用小青龙汤散外寒,消内饮,平喘满。但服用以后痰唾多,口燥,脉象寸沉尺微,手足厥逆而麻木不仁,气上冲,面部轰热,小便难,常昏眩,这时就应用本方来抑气敛逆,厚土补中。
(17)苓甘五味姜辛汤(茯苓、甘草、五味、干姜、细辛)服用上面苓桂味草汤以后,冲逆之气平下去了,但出现胸满、咳嗽加剧,这是伏匿于肺的寒饮复出,那就用本方排除胸满,并且消饮、祛寒、止咳。
(18)苓甘五味姜辛半夏汤(茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏)服用了上面的苓甘五味姜辛汤以后,咳嗽喘满的症状好了,但又见口渴,冲气又上逆了。这是细辛、干姜热药所致的口渴,但也有不口渴的,这属于支饮范围,会发生昏眩、呕吐。如果见到昏眩不口渴的,那么用本方以止呕并除水饮。
(19)苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤(茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁)服用了上面苓甘五味姜辛半夏汤以后,水饮去了,呕吐止了,病人出现了身形浮肿。这是所谓“水在肺者,为喘为肿”的变证。肺被壅塞不通所致。按理可以用麻*去通它,但是,前面说过这种病人脉象寸沉尺微,可见是血虚孤阳无依。若用麻*就会造成肢臂麻木或者发软等丧阴亡阳的情况。因此不用麻*而在上方里加杏仁来散发肺的壅塞,虽然杏仁力量轻微些,但是适合病证的。
(20)苓甘五味姜辛半夏杏仁大*汤(茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁、大*)服用上面苓甘五味姜辛半夏杏仁汤以后,病人面部发热,像喝醉了酒的样子,这是胃热向上熏所致,那就在上方中加入大*以清下阳明。以上(16)到(20)五方所讲的,都是痰饮、咳逆不得卧服用小青龙汤以后的症状变化之治法。这几个方子的加减应用也是张仲景的临诊实录。虽在应用这些方子时不一定机械搬套,但对痰饮的变证变治,颇能得到一定的了解。
(21)外台茯苓饮(茯苓、人参、白术、枳实、桔皮、生姜)这是《金匮·痰饮咳嗽病》篇里的“附方”,本方治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食。此方能消痰气,使得能够进食。本方亦常用治胸膜炎、胃炎、消化不良、胃扩张、胃神经官能症、胃下垂、胃弛缓症等之辨证属胸腹有停痰宿水者。
痰饮之治,于张仲景痰饮各方中大致亦可分列为,温:如小半夏汤、苓桂术甘汤。汗:如小青龙汤、大青龙汤。利水:如苓桂术甘汤、泽泻汤。破水:如十枣汤、甘遂半夏汤、葶苈大枣汤。下:厚朴大*汤、已椒苈*丸。以及如木防己汤等攻补兼施的各种方法并痰饮咳嗽之应变法则。盖水饮为阴邪,极易伤人阳气,脾为湿土,赖阳气以健运。饮邪侵脾,脾失健运。温药则可健运中州、布化阳气。“温药和之”为总原则,各治法基本上亦不应离此原则。然则虽用温药,但不宜投过于燥烈之品,否则易伤正气。痰饮既积,攻下逐水之法亦不可少,但必须在温药之基础上选择适当方剂。亦是古人所谓“痰亦实物,必有开导,总不出温药和之”。总之,痰饮之作,虽有外邪,但亦由元气亏乏、阴盛阳衰而起。以致津液凝滞,不能输布,留于体中。水之清者悉成变为浊,水积阴则为饮,饮凝阳则为痰。若果其元充足,胃强脾健,则饮食亦不失其度,运行亦不停其机,自然就不生痰饮病矣。若不明张仲景“温药和之”这一法则,往往用滚痰丸一类以图消痰破气;或则用滋填腻补等法,大碍脾胃,反致助浊,这就与张仲景治痰饮之法不致了。
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