胸腔镜纵隔手术中超声刀的规范及强化应用 [复制链接]

来源：中国胸心血管外科临床杂志

方礼逵,王志田,曾理平,吕望,胡坚

浙江大医院胸外科（杭州）

基金项目:国家重点研发计划（YFC）；浙江省重大科技专项计划项目（C）；浙江省中医药科技计划重点研究项目（ZZ）

通讯作者：胡坚,Emailr_hujian

关键词:纵隔;胸腔镜;超声刀

引用本文：方礼逵,王志田,曾理平,吕望,胡坚.胸腔镜纵隔手术中超声刀的规范及强化应用.中国胸心血管外科临床杂志,,25(1):28-31.doi:10./1-.11032

摘要

目的探讨胸腔镜纵隔手术中超声刀的规范及强化应用的临床效果。

方法回顾性分析本中心年6月至年6月胸腔镜纵隔手术中使用超声刀患者例的临床病理资料，其中中转开胸10例，其余例均在胸腔镜下成功完成手术，男81例、女91例，年龄（51.48±12.86）岁。

结果年6月至年6月中转开胸7例，1例为超声刀相关的术中出血，强化超声刀技术性应用后年7月至年6月中转开胸3例。胸腔镜下使用超声刀行纵隔手术例，手术时间（80.19±31.51）min，术中出血量（21.98±17.81）ml，胸腔引流管留置时间（2.81±1.04）d，胸腔引流量（.05±.64）ml，术后疼痛评分（2.39±0.86）分，术后住院时间（4.27±1.51）d，围手术期并发症15例（8.72%），超声刀相关并发症2例（1.16%）。

结论在胸腔镜纵隔手术中规范使用超声刀对患者术后加速康复有积极作用，在规范应用基础上强化技术性应用可发挥超声刀更大作用

正文

早在年胸腔镜技术就成功应用于纵隔肿瘤切除术中[1]，微创技术飞速发展普及，胸腔镜纵隔手术也显示出满意的效果[2-3]。但纵隔中有许多重要器官，不谨慎的操作会导致严重并发症，如大血管损伤、心脏撕裂等。

超声刀从年首次应用于临床实践后，就快速在各类手术中应用。相比传统手术器械，超声刀不仅具备抓持、切割、凝固等多功能特性以减少术中器械更换[4]，而且有术中对神经损伤小、术中出血少、手术时间短、术后恢复快等优势[5-8]。然而，超声刀在胸腔镜纵隔手术中的应用，文献报道却非常有限。本研究旨在通过本中心的临床经验，评价超声刀在胸腔镜纵隔手术中的规范及强化应用的临床效果，明确超声刀在胸腔镜纵隔手术中对术后加速康复的作用，以及为超声刀的技术性强化应用提供新的证据。

1临床资料与方法

1.1一般资料

连续回顾性纳入年6月至年6月于浙江大医院胸外科胸腔镜下使用超声刀行纵隔手术的患者例，通过电子病历系统收集这些患者的临床病理资料并构建患者队列，所有患者术前常规行胸部CT检查。其中中转开胸10例，其余例均在胸腔镜下成功完成手术。队列人群的临床病理特征见表1。成功在胸腔镜下完成手术的患者中，男性占47.09%，女性占52.91%，平均年龄（51.48±12.86）岁，病灶位置采用四分法，同时累及前上纵隔占比40.70%，纵隔囊肿占比38.37%，胸腺瘤占比30.81%。

表1在胸腔镜纵隔手术中使用超声刀患者的临床资料（/例）

1.2手术方法

所有患者行全身麻醉，根据病灶位置选择左侧卧位或右侧卧位及插入trocar的位置，常规消*铺巾，并备好开胸器械。单肺通气后，分别在合适的肋间隙放入3个trocar（1个观察孔，2个操作孔）。对所有患者使用超声刀（Harmonic，ACE36E）游离并切除肿瘤或囊肿，考虑胸腺瘤或者胸腺癌者行胸腺扩大切除，纵隔囊肿者予完整剥离，其余肿瘤在完整切除的基础上保证切缘距肿瘤2cm。术后常规放置胸腔引流管。

术中使用超声刀时，遵循适应证，规范操作：（1）保证全程刀头可见，并始终保持低温刀头朝向重要组织器官；（2）游离微血管丰富处时采用锐性分离，避免撕脱导致渗血；（3）在神经、血管等重要结构附近操作时，夹持组织后向远处稍作提拉，保持一定的安全距离，离断血管时先行预处理（小血管行分段凝闭，较大血管行夹闭或缝扎）。

1.3统计学分析

分析软件采用SPSS19.0(IBMSPSSInc.UnitedStates)。计量资料采用均数±标准差（）描述。

2结果

围手术期指标选取手术时间、术中出血量、胸腔引流管留置时间、胸腔引流量、术后疼痛评分、术后住院时间、围手术期并发症等；见表2、表3。

表2胸腔镜纵隔手术中使用超声刀患者的围手术期临床资料（）

表3胸腔镜纵隔手术使用超声刀患者的围手术期并发症情况

例患者中例成功在胸腔镜下使用超声刀行纵隔手术，其手术时间（80.19±31.51）min，术中出血量平均为（21.98±17.81）ml，胸腔引流管留置时间为（2.81±1.04）d，胸腔引流量平均为（.05±.64）ml，术后疼痛评分平均为（2.39±0.86）分，术后住院时间平均为（4.27±1.51）d，围手术期并发症发生率8.72%，其中肺部感染2例、肺不张1例、胸腔积液2例、心律失常5例，低钾血症1例，皮下气肿1例，持续性漏气（5d）1例，神经损伤2例，其中1例为右侧臂丛神经损伤致右手指麻木，另1例为交感神经损伤致霍纳综合征。术后分析2例神经损伤原因，可能与术中使用超声刀时未保持与神经足够的安全距离，高温刀头损伤神经有关。所有发生并发症的患者住院期间经保守治疗后均好转，未发生围手术期死亡事件。

例患者中有10例中转开胸，其原因见表4。

表4胸腔镜纵隔手术中转开胸10例患者原因分析

10例中转开胸患者中有7例发生在年6月至年6月，其中1例因肿瘤侵犯无名静脉，超声刀分离时损伤血管致术中出血，3例发生在年7月至年6月。所有中转开胸患者均成功完成手术，无围手术期死亡。

3讨论

在临床实践中，胸腔镜手术存在着两个普遍的问题。第一，在使用电器械切割、凝固组织时会产生大量的烟雾，干扰手术视野，现有的解决方法是使用吸引器在切割区域持续吸引或者等待烟雾自动消散，这将不可避免地影响手术进程和术者情绪，但是超声刀使用时只产生极少的烟雾，在整个操作过程中给术者提供了良好的视野[9-10]。第二，纵隔中有许多重要的血管、神经和器官，如主动脉、无名静脉、膈神经、喉返神经、心包、食管等，纵隔肿瘤可能侵犯这些重要的结构导致不容易完整分离出肿瘤，在使用电器械分离时造成的热传导极易导致周围血管、神经损伤以及周围器官的隐匿性损伤[9-11]，但是超声刀使用时刀头温度较低，对周围组织的热损伤小，能降低并发症的发生[12-13]。

超声刀有独特的空洞化效应，能使组织层次扩张，利于组织层面打开，符合现代器官“膜解剖”的理念，其多功能特性能减少器械更换[14]。相比传统电器械，超声刀拥有不可替代的优势，所以我科超声刀广泛应用于肺、食管和纵隔外科手术中。

本研究总结了年6月至年6月在胸腔镜纵隔手术中使用超声刀的临床经验，分析了超声刀在胸腔镜纵隔手术中对术后加速康复的影响，以及强化技术性应用后对中转开胸率的影响。本队列腔镜组中，选取的围手术期指标包括手术时间、术中出血量、胸胸引流管留置时间、胸腔引流量、术后疼痛评分、术后住院时间和围术期并发症均令人满意，其中并发症发生率为8.72%，低于以往文献报道（16%）[9]，所以规范使用超声刀在胸腔镜纵隔手术中对术后加速康复有着积极的作用。我科年6月至年6月中转开胸7例，其中1例术中超声刀损伤血管致出血，总结经验后强化了超声刀的技术性应用：（1）显露和裸化血管时，用超声刀夹持离断血管表面的脂肪层，将高温侧贴近血管表面滑动，可快速清理血管表面的脂肪层而不损伤血管，处理血管鞘膜时，可平行血管走向夹持鞘膜提拉后激发超声刀，打开鞘膜后，低温侧朝向血管沿血管走向锐性分离，超声刀的空洞化效应可快速分离鞘膜；（2）松解胸腔粘连时，带状粘连可用超声刀直接夹持离断，处理膜状粘连结合锐性分离和钝性分离，合理灵活搭配使用高温刀头和低温刀头，提高分离粘连技巧。在年7月至年6月中转开胸仅为3例。

本队列中发生超声刀相关并发症3例（2例神经损伤，1例术中出血），所以超声刀在降低术后并发症和加快术后康复的同时也存在着相关风险。首先，超声刀连续长时间的激发会导致热量积聚造成邻近组织的损伤，导致出血、神经损伤、胸导管损伤或者食管穿孔等；其次，离断目标血管时会产生焦痂，术后焦痂脱落亦可导致出血。因此，使用超声刀时应选用合适档位间断激发，保持与非目标区域至少3mm的安全距离[15]；在无组织张力时，超声刀一般可安全闭合直径5mm的血管[14,16-18]，离断时建议双重离断，对于直径相对较粗的血管，需进一步夹闭或缝扎[14,19]。

综上所述，本研究总结了超声刀在胸腔镜纵隔手术中的应用效果，明确了超声刀在胸腔镜纵隔手术中对术后加速康复的积极作用，以及为强化超声刀的技术性应用提供了新的证据，对超声刀的规范及强化应用有一定的指导意义。