胸膜炎

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拔出胸腔引流管后患者猝死,原因是 [复制链接]

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*本文专业部分,仅供医学专业人士阅读参考

虽然拔除胸管的风险极少,但也要引起注意!

前言

拔除胸腔引流管是个很简单的操作,知道无菌操作的实习生三五分钟就学会了,一般没有技术含量!但是,就像吃饭、走路都会死人一样,拔除胸腔引流管这个简单的操作,在极少数情况下,也可能会出现患者猝死的现象!拔管都会猝死,究竟是什么神奇的原因?病例介绍:拔出胸腔引流管后,患者猝死之前听老医生提起过一个神奇的病例!患者为老年男性,基础疾病多,胸腔积液,用中心静脉导管行胸腔闭式引流,数天后没有胸水流出,遂决定拔出引流管!然而,下面发生的一幕,把所有人吓得目瞪口呆!中心静脉导管是非常细的,只有圆珠笔的笔芯那么粗,遗留的伤口非常的小!拔出引流管后,微小的伤口有少量鲜红色血液喷涌出,患者突然昏倒,立即按压伤口,出血止住,出血大约50ml,立即测血压,血压急剧下降至90/50mmHg,立马快速输液,皮下注射肾上腺素,随后血压下降至50/30mmHg,呼之不应,立马心肺复苏,半小时后心肺复苏失败,宣布临床死亡。

问题出在哪儿?

拔管都能死人?究竟是为什么?为什么会这么倒霉?胸膜反应?胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷或胸痛甚至昏厥,有可能。但是,胸膜反应基本都是胸腔穿刺的时候出现,拔管发生胸膜反应的可能性微乎其微,其几率可能和中彩票差不多。并且,胸膜反应导致死亡的情况很少见,皮下注射肾上腺素几乎都能缓解病情,患者已经皮下注射肾上腺素,胸膜反应致死的可能性不大。拔管后气胸?极少数情况下,拔管可能会牵扯到胸膜,或许可能导致气胸。首先,这种可能性非常、非常的小。其次,气胸的发展有个过程,就算是张力性气胸,一般也不可能突然猝死,患者先有呼吸困难、胸痛,然后症状逐渐加重,用听诊器听诊一般就能初步明确诊断。抢救时听诊双上肺呼吸音无明显减低,基本排除。那么,可能性最大的就是血胸了!拔管后肋间动脉出血,很快血容量不足,患者年纪大,很快就休克、猝死。拔管后出现大量血胸,为什么?为什么穿刺的时候不出血,数天后拔管出血,你是在逗我吗?不是在逗你!我们很严肃的!因为我们很多医生都用传统的、教材上经典的方法行胸腔穿刺,就是穿刺针进去一点,回抽没有血,再进针一点,再回抽没有血,又进针一点,直到进入胸膜腔。这个经典的方法有个致命的缺陷:可能穿刺的时候,穿刺针刺破肋间动脉,并且越过了肋间动脉,你再回抽,没有血,你就觉得很安全,放心地把引流管置入胸膜腔。引流管穿过肋间动脉,刚好把血液堵住了!然而,拔管的时候,就没有那么幸运了。引流管拔除,血液失去阻力,肋间动脉的血液喷涌而出,患者很快休克!患者拔管时伤口少量喷血就是证据,后来做B超胸水增多,基本就是血胸了。那么,如何减少这种罕见的并发症呢?

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千万注意,每个人的血管都不一样,变异经常存在,在后胸壁沿着下位肋骨上缘进针,少数情况下一样有可能刺破肋间动脉引起血胸。怎么办?为了减少风险,我觉得穿刺针进入皮下组织后,穿刺针要一直保持负压,一直保持回抽的状态(不要刺入几毫米再回抽),缓慢进针(不要图快),假如遇到血管,血液瞬间进入注射器,立马退出穿刺针,可减少风险。出现问题,也可以尽早处理。另外,脊柱畸形、肋间隙严重狭窄的患者,什么“下位肋骨上缘”根本就无用武之地,只有持续负压进针,才能尽早发现问题。那么,拔管还有哪些风险呢?

拔管后气胸

拔管后少量气胸并不少见,偶有发生。一般是因为拔管时忘了及时夹闭引流管,导致少量气体进入胸膜腔,特别是在刚刚引流完毕就要同时拔管的情况下,少量气胸对患者几乎没有影响。拔管的时候强行扯出引流管,可能会牵扯到肺泡继发气胸,要尽量避免!拔管要轻柔,遇到阻力大不要强行扯出,嘱患者吸气、呼气,感受阻力,阻力小了再拔管。

脓胸拔管后加重

以前会诊遇到1例患者,脓胸,要求呼吸科行胸腔闭式引流。我一看病例,患者明确诊断是脓胸,之前曾行胸腔闭式引流,几天后拔除引流管,症状加重。我问值班医生:脓胸为什么数天就拔管。答曰:之前的医生说胸水少了,就拔除引流管。我直接醉了!脓胸患者不要轻易拔除引流管,除非引流管阻塞。脓胸患者要尽量把脓液全部引流出来。只要里面有脓液,患者就可能持续高热。拔管容易,置管艰难!胸水引流后,不多不少的,再次置管有时候非常的困难,且风险颇多。假如引流管通畅、脓胸拔管、需要症状缓解、脓液引流完毕、结合患者的临床表现、置管难度等等等,综合分析决定!

气胸拔管后好转

当断不断,反受其乱!该拔管的时候,就要果断拔管!曾经遇到1个老年患者,气胸粗管引流数日,一点好转的迹象都没有,随时大量气泡溢出!让人百思不得其解!后来仔细查体,发现患者皮肤松弛,引流管口周围可能有气体进入胸膜腔!果断拔出引流管,缝合皮肤,再次置管,切口开得很小,置管后缝合皮肤,让引流管周围没有缝隙,数小时后气胸好转,夹管气胸无加重,3天后拔出引流管,未再有气胸。小结:吃饭运气不好都可能噎死人!风险无处不在,只是发生的可能性小,甚至比车祸的可能性小!虽然拔出胸水引流管的风险极少,但也要引起注意!能避免就要尽量避免。

本文首发:医学界呼吸频道

本文作者:孙丹雄

责任编辑:快乐小杨

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