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新生儿系列之十七新生儿先天性感染 [复制链接]

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感染性疾病在新生儿期相当常见,感染可发生在出生前,娩出过程中或出生后,先天性感染则指在出生前(宫内)获得的。长期以来将宫内感染概括为TORCH综合征(T代表弓形虫、O指其它如梅毒、R为风疹、C为巨细胞病毒、H为单纯疱疹病毒)。由于引起宫内感染病原体不止这些,且单纯疱疹病毒感染主要发生在娩出过程中或出生后而其临床表现与其他病原体感染表现不同,故主张不用TORCH综合征名称,而根据不同病原体命名。

(一)病因分类及临床表现

巨细胞病毒感染约5%-10%先天性巨细胞病毒感染在新生儿期出现症状,表现为小于胎龄儿,皮肤有紫癜、黄疸、肝脾肿大,头围小、脑部钙化(多见于脑室周围),脉络膜视网膜炎;新生儿期无症状者5%一15%会出现智力低下,耳聋、脑瘫等不良后果。

风疹病毒感染先天性风疹综合征,包括白内障、小眼球、青光眼、脉络膜视网膜炎、感音性耳聋,先天性心脏病(动脉导管未闭,肺动脉狭窄)。尚可有小于胎龄儿、小头畸形、活动性脑炎、间质性肺炎、血小板减少性紫疲等。部分感染者出生时无症状,但以后出现青光眼、耳聋等。

微小病毒B19感染主要表现为贫血,胎儿水肿,少数有心肌炎、胸膜炎及肝炎。胎儿水肿是因重度贫血致心功能不全而引起。胎儿感染本病毒,一般并无畸形。

单纯疱疹病毒感染本病毒感染主要在娩出时或生后感染。先天性感染者少见,主要表现为皮疹、脉络膜视网膜炎,小头畸形或积水性无脑畸形。

人类免疫缺陷病毒感染本病毒先天性感染一般在新生儿期不出现症状;但有少数先天性感染者,在生后第一个月有难治性鹅口疮、淋巴结及肝脾肿大。

50%先天性感染者在生后一年内发病,其症状包括/p>

①机会性感染,如:卡氏肺囊虫、念珠菌、鸟形分枝杆菌、巨细胞病毒、隐孢子虫感染;

②反复细菌性感染;

③体重不增;

④小头畸形,运动、认知及语言发育差,有的智力进行性减退;

⑤淋巴细胞性间质肺炎;

⑥皮疹、慢性腹泻、血小板减少。

弓形虫感染临床表现差别很大,轻者无临床症状,主要表现为:脑积水、脑部钙化、脑炎、脉络膜视网膜炎、黄疸、肝炎、肺炎、心肌炎及肌炎。感音性耳聋。

胎传梅毒(先天性梅毒)

胎传梅毒是螺旋体经胎盘侵入胎儿,故无硬下疳,胎传梅毒分早期和晚期,早期是指2岁内发病,通常于生后2-8周内出现症状,晚期则在2岁后。

早期胎传梅毒:早产儿或小于胎龄儿,皮肤斑疹,疤疹、掌(趾)大疤、脱皮、脱屑,鼻炎、肝脾肿大、黄疸、贫血、血小板减少、肾炎、水肿、脉络膜视网膜炎、骨软骨炎、骨膜炎,假性瘫痪、肺炎,无菌性脑膜炎。

晚期胎传梅毒:间质性角膜炎、葡萄膜炎、马鞍鼻、军刀腿,关节积水,桑甚样牙,郝秦生牙、神经性耳聋、智力障碍、口周及肛门处耿裂、树胶肿。

(二)诊断要点

根据患儿临床表现及了解其母孕期的病史与产前检查的结果作初步诊断。而实验室检查是确诊的必要步骤。

实验室检查

病原分离:巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒、弓形虫等;暗视野显微镜找螺旋体(梅毒)。

抗原或特异的DNA检测:巨细胞病毒晚期结构抗原pp65,人类免疫缺陷病毒p24抗原,微小病毒B19抗原,单纯疱疹病毒抗原检测均有较高的阳性率;快速血浆反应素卡片试验(RPR)是一种梅毒血清学检测的非特异性反应作筛选用。而应用聚合酶链反应检测巨细胞病毒,单纯疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒、弓形虫特异DNA片段亦有参考价值。

特异性抗体检测:特异性IgM阳性有助于诊断,而特异性IgG阳性有可能来源于母体,要随访若于1-2月后IgG抗体滴度下降表明来自母体,若持续不降或上升,则小儿得到感染。梅毒作梅毒螺旋体间接血凝试验(TPHA)特异性强,若胎儿出生前不久才得到感染则刚出生时TPHA可阴性应随访。

弓形虫感染,累及中枢神经系统时脑脊液黄色,淋巴细胞增高,蛋白质异常增多;先天性梅毒患儿不论有无神经系统症状应作脑脊液检查,白细胞增多及(或)蛋白增高为异常。人类免疫缺陷病毒感染T细胞数量尤其CD4+明显下降。

X线检查巨细胞病毒、弓形虫先天感染可有颅内钙化;风疹病毒感染骨骼有X线半透明膜区,先天性梅毒长骨有骨膜增厚,骨骼端锯齿样钙化带增宽和局限性缺损。

眼科及耳科检查。

(三)治疗

针对病原体

无抗风疹病毒及微小病毒B19的药物;虽然更昔洛韦及磷甲酸对巨细胞病毒有抑制作用,但不能清除且均有毒性。

巨细胞病毒感染时这类药物的应用尚无一致的意见,但危及生命的巨细胞病毒肺炎或肝炎及脉络膜视网膜炎可考虑应用;

单纯疱疹病毒性中枢神经感染可用阿昔洛韦10mg/kg(早产儿20mg/kg),每8小时静脉滴注,10-21天。

人类免疫缺陷病毒感染联合应用核苷类逆转录酶抑制剂、非核苷类逆转录酶抑制剂及蛋白酶抑制剂,但新生儿尚缺乏经验;

弓形虫感染,已确诊者:磺胺嘧啶每日l00mg/kg(分2次),乙胺嘧啶每日2mg/kgx2天,继以每日lmg/kgx2-3月,再改为每周三天服1mg/kg,二药合用共一年。服磺胺嘧啶及乙胺嘧啶同时服叶酸10mg,每周三次;

先天性梅毒水剂青霉素5万U/kg,日龄≤7天,q12h,8-30天,q8h,30天,q6h,连续用10天,若中枢神经系统受累,连用14天。

弓形虫中枢神经感染脑脊液蛋白质达mg/dl或因脉络膜视网膜炎影响视力可加用泼尼松每日1mg/kg,分2次,至脑脊液蛋白水平下降或危及视力的炎症消退。

人类免疫缺陷病毒感染要重视营养补给,积极预防和治疗各种感染。及早发现及处理感音性耳聋、青光眼、白内障。

梅毒患儿治疗后3、6个月要随访RPR,若滴度不降(一般在6个月时转阴性)应重复治疗,神经梅毒的婴儿6个月时随访脑脊液,仍异常者重复治疗。

吴缨

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