新英格兰医学杂志研究提示胸腔积液置管 [复制链接]

近期，一项英国研究首次通过随机对照试验证实，胸腔积液置管引流联合滑石粉胸膜固定，能够显著增加非肺萎陷患者35天的胸膜固定成功率，显著降低胸腔积液的再生成。且未观察到有害影响。

研究历时4年，在英国的18所医疗中心纳入例恶性胸腔积液患者。如果没有证据表明肺中存在大量肺包埋，在门诊留置胸腔导管时，则将患者随机分配，接受4g滑石粉或安慰剂。滑石粉或安慰剂以单盲方式施用。随访持续了70天。主要研究终点为35天的胸膜固定成功率。

结果显示，置管引流联合滑石粉固定较单纯置管显著提高了35天的胸膜固定成功率（43%对23%），两组的风险比（HR）为2.20（95％置信区间为1.23?3.92;P=0.）。两组之间在胸腔积液量、住院比例、死亡率等方面均无显著统计学差异。

图胸腔置管引流联合滑石粉固定术较单纯置管引流显著提高5周胸膜固定成功率

研究于4月5日在线发表于《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）。

专家点评

医院宋正波

恶性胸腔积液是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜腔引起的恶性积液。肺癌是发生恶性胸腔积液最常见的原因。出现恶性胸腔积液表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。恶性胸腔积液导致的呼吸困难、乏力等症状严重降低患者的生活质量。

目前对于恶性胸腔积液的治疗主要集中在以缓解呼吸困难症状为目的的治疗性胸腔穿刺术、胸膜固定术和（或）肋间埋管间断引流胸腔积液等措施，但这些治疗手段疗效不佳，患者复发率较高。

目前美国胸内科医师协会（ACCP）和英国胸腔协会（BTA）均有指南指导恶性胸腔积液的诊断和治疗，而国内也于年制定了《恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识》。各指南均指出，肋间置管有利于对胸腔积液持续引流。然而，单纯肋间置管引流术患者恶性胸腔积液复发率高（文献报道复发率达35%~84%）。

治疗恶性胸腔积液的另外一种治疗方法是胸膜固定术，其原理是胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜弥漫性炎症反应，从而引起壁层和脏层胸膜粘连，最终导致胸膜腔消失而达至治疗恶性胸腔积液的目的。而胸膜固定术最常用的方法为胸腔内注射硬化剂，ACCP和BTA均推荐医用滑石粉进行胸腔内喷洒或匀浆注射，但是，我国目前尚无胸膜固定的医用滑石粉。其他用于胸膜固定的药物还包括博来霉素、顺铂、抗血管生成药物等。

Thomas等在年报道的AMPLE研究证实了胸腔置管引流较单纯滑石粉胸膜固定术能够显著缩短住院天数，而且胸腔置管引流术能够较胸膜固定患者更少出现复发后的再处理比例，然而，本研究也给我们提出一个问题，置管引流和胸膜固定术联合能否显著提升胸膜固定成功的比例？

Bhatnagar等在《新英格兰医学杂志》上发表的这项随机对照研究，探讨了门诊留置胸腔引流管的恶性胸腔积液患者，腔内给予医用滑石粉是否能够较单纯置管引流提高胸膜固定成功率。结果如上所示。该研究的重要意义在于首次通过随机对照研究证实胸腔积液置管引流联合滑石粉胸膜固定，能够显著增加非肺萎陷患者的胸膜固定成功率，显著降低胸腔积液的再生成。从而提高患者的生活质量。

但是，该研究也有很多地方值得进一步探讨，比如主要终点指标设置为35天的胸膜固定成功率是否合适？观察70天的时间是不是过短？本研究仅选择没有肺萎陷的患者，大量的患者被排除掉（本研究入组比例仅23.8%），那么，这种治疗模式是否适用于其他恶性胸腔积液的患者？这些都有待于进一步的研究证实。

实际上，本研究即使在置管引流＋滑石粉胸膜固定组的胸膜固定成功比例也仅有43%，这提示，仍有超过一半的患者出现胸腔积液的复发，今后，我们还需要探讨更好的治疗方法用于恶性胸腔积液的处理。