北京雀斑哪里医院好 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/210114/8590072.html“我觉得一个好医生，在临床工作中对患者任何的不舒服都要去分析，每一个检查单、化验单都要仔细看，应该像福尔摩斯破案一样，任何蛛丝马迹都不能漏掉。”
——胡夕春教授
全基因组测序、分子影像、预测标志物······近十年来，无论是检测技术还是药物研发，医疗领域“硬”技术取得了飞速进步，加之美国前总统奥巴马的背书，精准医学成为人类疾病诊疗的主流发展方向。而恶性肿瘤作为精准医学理念的重要实践领域，成绩尤为引人瞩目。
进入精准诊断、精准治疗的时代，临床医生有了更多先进武器对抗癌症。在赞叹“技术改变医疗”的同时，“唯技术至上”的诊疗习惯也慢慢渗透进入临床。近期，《肿瘤瞭望》特别邀请医院胡夕春教授，针对精准医学时代的肿瘤临床诊断这一话题进行了专访。
肿瘤临床诊断的“难”
现在，我们已经进入肿瘤精准诊断和治疗的时代，但大家不要忘记，最起码的诊断和鉴别诊断手段也非常重要。作为一个“老”医生，我接诊的患者很多，用一句话形容叫“永远看不完”。行医这些年，碰到过不少误诊误治的患者，真是痛心疾首。
在临床上，准确诊断是治疗的前提，诊断清楚了，选择治疗方案也会心中有数。比如乳腺癌肝转移，遵循指南规范，结合患者实际情况，该用内分泌治疗就用内分泌治疗，该用化疗就用化疗，HER2阳性患者还可以加上靶向治疗。
实际上，对于有些患者，医生搞不清楚诊断到底是什么，而且这部分人在所有恶性肿瘤中的比例还不小。一种情况是因为现在癌症治疗效果越来越好,国人预期寿命越来越长，患者生第二个、第三个甚至N个原发的机会大大增加了，转移灶和新原发经常需要鉴别。比如乳腺癌患者肺里发现个肿瘤，是乳腺癌肺转移还是原发性肺癌？再比如卵巢癌患者肝脏发现了疑似病灶，一定能确认是卵巢癌肝转移吗？这里面涉及到很多、很复杂的诊断问题。
在我的临床实践中听到过这样一个案例：一名乳腺癌患者治疗后出现肝、肺“转移”，医院就根据一元论按乳腺癌转移治疗，结果肿瘤没有缩小。医院的胸外科接受治疗，外科医生建议他把肺里面较大的肿块切掉，最后病理结果显示为原发性肺癌，而且存在EGFR突变。这个结果让所有人都非常吃惊，因为患者的所有诊断都依据CT、MRI等影像学资料，考虑转移可能性大。但是，哪怕这个可能性有90%，还有10%是误诊。我们要从中吸取经验教训，避免“技术至上”的惯性思维，不能忘了医生从事诊疗活动的本质。
由于恶性肿瘤诊断的复杂性以及对后续治疗的决定意义，医院依托强大的临床诊断的能力，组建了一个多学科协作（MDT）团队，针对多原发和不明原发的肿瘤，尽可能为每一个疑难病例解决诊断问题。也许经过我们的团队努力最后也没有最后能明确诊断，但这种真正的疑难杂症临床上还是非常少见的。
做追本溯源的“福尔摩斯”
我觉得一个好医生，在临床工作中对患者任何的不舒服都要去分析，每一个检查单、化验单都要仔细看，应该像福尔摩斯破案一样，任何蛛丝马迹都不能漏掉。很多的蛛丝马迹可能提示了患者最后的诊断是什么。而现在，我们过度依靠机器，依靠技术，依靠实验室检查，慢慢把基本的诊疗技能、诊疗思维和方法都忘了。现在的老师都不懂和不会，我们能指望将来的学生吗？
现在有一些年轻医生，写病史的时候不仔细问诊患者的临床表现和症状，体格检查也不好好做，就随便写写。明明锁骨上有淋巴结，腹股沟能摸到肿块，但病历里面都没有。主治医生们很忙，可能就根据检查报告和年轻医生写的病史给患者制定治疗方案；主任们更忙，不可能每一个患者都亲自检查。实际上，临床中患者的所有症状和体征，任何蛛丝马迹都可能给我们线索，帮助我们做出诊断。所以，在精准医学时代，常规的临床诊断还是非常重要的。
行医这么多年，基本上我会对接诊的每一位患者都亲自做体格检查，都会仔细地问诊。举一个极端的例子：曾经有个患者跟我说：“胡教授，到现在我都查三个月了，医院，所有的医生没人给我检查过”。这样的话，她的诊断不都是靠辅助科室？所以在我做体格检查的时候，这位患者很感动：“胡教授，医院看了”。
还有一个例子，我给一位患者触诊，在左中腹部摸到有个4cm的肿块，就这样写到病史里去了，结果CT室报告结果就是4cm，那个患者说：“胡教授你的手真是神手，肿块你怎么都能摸到，而且和CT结果一样”。其实，我当时只是初步估计，碰巧了。举这两个例子的目的还是想说，问诊和体格检查这些基本的方法真的很重要。
诊疗思维是一个医生的核心能力，我常常对年轻医生说：“要开动脑筋”。在日常查房中，我会拿1~2个疑难病例让大家讨论，研究后续的诊疗方案。对于任何一个症状，我都要问一句为什么？“现在也许你说错了，没关系，尽管发挥想象力，根据你学到的医学知识，推断这个不舒服是什么原因引起的”。
关于诊疗思维的重要性，我举个例子：乳腺癌中有一个临床问题叫“有症状的肝脏转移”，意思是说症状是肝转移所引起，并不是“有症状”+“肝脏转移”。但是临床医生有时候搞不清楚这个概念。比如右上腹疼痛，可以由胸壁引起，由肋骨引起，由胸水引起，由胸膜炎引起，也可能是胆囊炎或胆石症引起，还可能是肿瘤浸润肝包膜或肝实质引起。那么什么算“有症状”，实验室检查肝功能异常？消化功能受影响？因此，貌似简单一个“有症状的肝脏转移”就需要仔细分析才能推断出来，最后给患者下一个正确的结论。
上级医生在查房中要言传身教，让年轻医生学会医学推断。看病是一门艺术，尤其像侦探艺术，要注意临床症状、体征的蛛丝马迹，大胆假设、小心求证，如果最后辅助科室的检查验证了推理，其中的成就感只有医生自己才能体会到。
给年轻医生的寄语
以问病史和体格检查为起点，年轻医生要主动锻炼自己的诊疗思维和医学推理能力。临床中，在做出初始诊断后，要根据后续治疗情况、病程发展规律、所有症状体征，加上实验室检查和影像学检查，并与病理医生保持良好的沟通，不断反思临床决策，才能为每一个患者做出正确的诊断和精准的治疗。
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