患者20天前因“黃疸、腹脹、脅痛20天”入住第四軍醫大學西京醫院，西京醫院診斷為：1.乙肝肝硬化代償期；2.輕度脂肪肝；3.膽囊炎；4.胸膜炎；5.胸腔積液。患者因經濟原因，住院三天后出院，于年09月17日至和樂中醫西安蓮湖天德中醫門診部就診。
艾某某男31歲
初診時間：年09月17日
主訴：黃疸、腹脹、脅痛20天。
現病史：患者20天前因“黃疸、腹脹、脅痛20天”入住第四軍醫大學西京醫院。
入院诊断证明
入院查肝功能總蛋白：59.3g/L，總膽紅素：.4umol/L，直接膽紅素：.7umol/L，丙氨酸氨基轉移酶：8U/L，天冬氨酸氨基轉移酶：U/L，膽汁酸：.9umol/L，谷氨酰轉移酶：U/L。
凝血功能：活化部分凝血酶時44.2sec，Fib1.g/L血漿纖維蛋白原，D-二聚體0.ug/ml；隨機葡萄糖7.02mmol/L；
腫瘤標誌物：AFP12.35ng/ml，FRT.0ug/ml；
乙肝兩對半：乙肝表面抗原、e抗原、核心抗體陽性；HBVDNA定量1.64×10E7IU/ml；
乙肝六项检查报告
尿常規：尿膽原（+），尿膽紅素（2+），紅細胞管型22.90/ul。
B超提示：少量腹水。心電圖提示：竇性心律；肝纖維化掃描值35.3KPa。
CT提示：1、雙肺背側胸膜下少量滲出，右側斜裂中間胸膜增厚，雙側胸膜增厚；2、脾臟體積增大，門靜脈略增寬，不排除肝硬化早期改變，建議隨診觀察，肝頂部鈣化斑影，膽囊炎并膽囊窩少量積液，胰腺未見明顯異常。
PCR检测及生物化学检验报告
?西京醫院診斷為：
1.乙肝肝硬化代償期；2.輕度脂肪肝；3.膽囊炎；4.胸膜炎；5.胸腔積液。
患者因經濟原因，住院三天后出院，于年09月17日至和樂中醫西安蓮湖天德中醫門診部就診。
目前症狀：腹脹，胸脅疼痛，以右側為著，咳嗽氣喘，煩熱口苦不慾飲水，惡心嘔吐，不思飲食，倦怠乏力，頭暈，皮膚面目黃染，小便赤黃，大便乾結難解。舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦數。
西医诊断：1.乙肝肝硬化代償期；2.輕度脂肪肝；3.膽囊炎；4.胸膜炎；5.胸腔積液
中医診斷：臌脹；胸痹；黃疸
證型：水熱互結，痰濁阻肺。
治則：攻下逐水，寬胸利膈。
處方：
茵陳20克梔子12克大黃6克（後下）
虎杖15克黃柏12克土茯苓12克
蒼朮12克厚樸12克砂仁10克（後下）
豬苓12克澤瀉12克車前子12克
大腹皮15克半邊蓮30克陳葫蘆12克
蟋蟀粉10克白茅根15克全瓜蔞15克
黃連12克法半夏12克川椒目15克
葶藶子15克紅棗十枚柴胡12克
枳實12克白芍12克炙甘草6克
青皮12克陳皮12克白芥子12克
用法：十五付，日一付，七碗水煎取三碗，三餐飯後服。
医嘱：低鹽清淡飲食。
二診時間：年10月05日
患者服上方后，覺胸悶胸痛腹脹減輕，咳嗽氣喘好轉，稍能納食，皮膚面目黃染較前減退，小便次數稍增多，大便已解。
舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦數。
證型：水熱互結，痰濁阻肺。
治則：攻下逐水，寬胸利膈。
處方：
茵陳20克梔子12克大黃6克（後下）
虎杖15克黃柏12克土茯苓12克
蒼朮12克厚樸12克砂仁10克（後下）
豬苓12克澤瀉12克車前子12克
大腹皮15克半邊蓮30克陳葫蘆12克
蟋蟀粉10克白茅根15克全瓜蔞15克
黃連12克法半夏12克川椒目15克
葶藶子15克紅棗十枚柴胡12克
枳實12克白芍12克炙甘草6克
青皮12克陳皮12克白芥子12克
用法：十五付，日一付，七碗水煎取三碗，三餐飯後服。
三診時間：年10月22日
患者服前方后，胸悶胸痛腹脹減輕，胃納尚可，咳嗽氣喘減輕，皮膚黃疸持續減退，小便黃，大便尚可。
舌脈：舌紅苔白，脈弦數。
證型：肝胃不和，脾不健運。
治則：疏肝和胃，健脾化濕。
處方：
柴胡12克枳實12克白芍15克
川芎12克香附12克青皮12克
陳皮12克厚樸12克黃柏10克
砂仁12克（後下）半邊蓮30克
陳葫蘆12克白茅根12克炙甘草6克
用法：十五付，日一付，七碗水煎取三碗，三餐飯後服。
四診時間：年11月8日
患者時有腹脹，無胸痛胸悶，無明顯咳嗽氣喘，胃納尚可，皮膚面目黃疸消退，稍感疲倦乏力，時頭暈，二便正常。舌脈：舌淡紅苔薄黃，脈弦
證型：肝胃不和，脾不健運，氣血虧虛。
治則：疏肝和胃，健脾化濕，益氣養血。
處方：
柴胡12克枳實12克白芍15克
川芎12克香附12克青皮12克
陳皮12克厚樸12克黃柏10克
砂仁12克（後下）半邊蓮30克
陳葫蘆12克白茅根12克炙黃芪30克
當歸15克太子參15克炙甘草6克
用法：十五付，日一付，七碗水煎取三碗，三餐飯後服。
年11月01日回訪，患者至醫院查肝功能基本正常，症狀基本消失，精神可，繼用上方20付。
：本病屬中醫“臌脹、黃疸、胸痹”範疇，其病理總屬肝、脾、腎、肺臟失調，氣、血、水停聚胸腹所致，該患者來診時口苦、黃疸，咳嗽氣喘，惡心慾吐症狀明顯，舌苔黃膩，脈弦數，為肝膽濕熱、痰濁阻肺之表現。濕熱內蘊中焦，肝氣則鬱滯，疏泄不利，致膽汁輸泄失常，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發為皮膚面目黃疸。因肝失疏泄，脾失健運，濕熱內蘊中焦，阻滯氣機，最終導致水熱蘊結于胸腹而成臌脹、胸痹。故患者開始以實證為重，當以攻下逐水，寬胸利膈為先，十五付后，患者腹脹、黃疸、胸悶胸痛、咳喘減輕，舌苔由黃膩變為薄黃，脈仍弦數，此時實證已不明顯，但實證仍在，邪氣未退，給予原方十五付繼服。此後患者舌苔已退，症狀減輕，此時以疏肝和胃，健脾化濕為主要治療原則。經攻下逐水、疏肝和胃，健脾化濕之後，實證已不明顯，四診症見倦怠乏力，頭暈困倦，考慮正氣漸虛，此際邪實不甚，則應疏肝和胃、健脾利濕基礎上，益氣養血以扶助正氣，以利祛邪外出。年11月01日回訪查肝功已基本正常，症狀基本消失，療效令人滿意，囑其守方繼服20付以鞏固療效。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
