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在前文（强盗打劫啦——用通俗易懂的方式理解DRG与DIP付费原理）中我们说过，无论DIP还是DRG，只需要把它当成工具，蛋糕就那么大，无非分蛋糕的方式不一样，且大家都是同样的分法。本文将接着上一期的文章（DRG/DIP运行初期，医院实现盈利？——来自资深病案人的解读（一）），继续探讨DRG/DIP付费运行成熟期、DRG/DIP付费运行末期，“如何分蛋糕”才能帮助本院实现利益最大化。因为是深层次分析，所以内容略显枯燥，可能有些晦涩难懂，只能挑拣一些思路进行分享。为清楚表达笔者思路，便于后文引用，及方便大家阅读，本文利用大量序号进行内容区分。大家可以通过序号来查找自己想看的内容，也可以全篇通读，领略前文，更有利于后文的理解。
DRG/DIP付费运行成熟期
大家已经通过前文对DRG/DIP有了更深层次的了解，相应的制度、工具、管理也会更加完善，此处不赘述。有了前面的基础，之后的工作中，医保工作会是最轻松的。说到这里，大家可能会有疑问：医保是在限制花钱么？
答案是否定的，医保只是拿工具来控费，规范医疗行为，通过统一的规则，给大家分固定的资金。比如本地有10亿医保资金，本地医疗花费却有30亿，医保报销12亿，那多出来的这2医院承担。医保报销8亿，多出来的2亿就可以根据不同的情况进行分配。可能几种情况都会涉及，医院得不到任何好处。
一、多出来的按权重或者按其他方式分配，医院。
（一）按权重考虑的话，医院权重，而这样做的后果是什么呢？
1、第一选择病种标杆，第二选择标杆，原标杆，高套标杆的影响。
（1）医院可以盈利，按同样案例例，固定10例亏损，亏损0，如下图，选择超过50%，极可能大幅度拉低第一选择的标杆。
（2）医院可以盈利，按同样案例例，固定10例亏损，亏损0，如下图，选择超过50%，极可能大幅度拉低第二选择的标杆。
（3）依照上面两组数据分析，高套必然会影响标杆，超过50%可以有很明显的数据差。而且，这仅是其中一个数据发生的变化：
（3a）如果故意高套，不光医保会处罚，还会影响标杆。
（3b）费用差越大，影响越大。
（3c）有高套行为，影响的是最高的那个费用。因为有套1万的，就有1万套1万5的。
（3d）如果遇见模棱两可的案例，数量少，个例影响大，数据不会很大。笔者认为这种情况不会有大的影响。
2、病种标杆，原标杆，由于错误诊断或者错误编码而带来的影响：
（1）医院亏损，按同样案例例，固定10例亏损，亏损0。如下图：
（2）一个不专业的，或者由于工作时间有限不能好好完成工作的，或者不考虑经济状况的编码员，对于一家平均费用的医院，每天都会造成编码员月收入的波动，可以看出编码员与医保核对的重要性。
（3）一个医生不注意这些，也会造成等同的损失，可以按医生判断盈亏，监管医生或治疗组。
（4）可以考虑编码质控。这里不是指编码质量质控，而是质控漏诊断或入错组引起的亏损，医院收入。
3、医生的诊断也很关键，编码员毕竟不管病人，很多情况需要医生明确相应诊断，医生的诊断会造成什么影响呢？
（1）贫血在DRG中是不伴有并发症的诊断，中毒性贫血是MCC，如果医生未明确其他诊断到中毒性贫血，这个案例就可能不会入到MCC的案例，会造成以下几种情况：
（1a）病例记录中有分析，编码员根据分析进行了准确编码。
（1b）病例记录中有分析，编码员由于工作紧张或者未通读病例，未编码到中毒性贫血。
（1c）病例中没有分析，编码员未编码到中毒性贫血。
（1d）费用花费偏低，参考上述1：
①如果未明确到中毒性贫血，因为总费用花费比MCC的案例费用少很多，且这样的案例过多，少了费用低的来平均MCC组，会增加第二年MCC的标杆。
②如果明确到MCC，盈利更多，且会降低第二年MCC的标杆，如果医保发现CC与MCC费用不明显或者没有统计意义，会有以下两个可能：
调整MCC，中毒性贫血就不是MCC了；
把对应的组别合成一个组，也就是大家常见的末尾是9的组。
4、结合上述，小量的高套影响并不大，但是如果50%的案例都有这样做的话，就会破坏数据的平衡。建议：如果费用有些虚高（高于国家同组别平均费用），选择较高的组，权重迟早会降到国家平均费用以下。如果费用已经很低了（低于国家同组别20%），尽量避免要高盈利的做法，尽量做到平均盈利，不然大家都会吃亏。各种DRG分组查询小程序中有各组别标杆，可以分别进行管理。
大家可以把这种情况理解成水与海绵，挤海绵不可能挤掉海绵中所有的水，而且海绵过干，也会损坏海绵。海绵与水的到底应该是什么比例，需要不断研究，不断总结经验。
（二）大部分城市新技术新项目，日间未按DRG或者DIP付费。
1、新技术新项目这部分病种，可以理解为，对这些病种，大家还处于摸索期，不了解，还需规范。
2、日间病种，医院已经非常熟悉这个病种，并可以得到很好的控制。
3、日常工作中，大部分新技术新项目或者日间病种，在DRG或者DIP付费中是盈利病种，足够规范，就可以控制好费用，计算第二年标杆时，是否要与这些数据平均，对第二年的标杆影响会非常大：
（1）医院盈利病种算在第二年的标杆，第二年相应标杆会降低。
（2）医院盈利病种未算在第二年的标杆，第二年相应标杆会增加。
（3）医院亏损病种算在第二年的标杆，第二年相应标杆会增加。
（4）医院亏损病种未算在第二年的标杆，第二年相应标杆会减少。
（5）如何平衡这些情况：
（5a）分别用上述情况判断标杆；
（5b）利用中位数判断标杆。
4、对于这些情况，医保会怎么做呢？
笔者建议用/3。这一公式的优点是可以合理地挤掉海绵中的水分，利用其他地区数据均衡本地区病种，等于通过对本地的奖励/处罚，来更好地控制费用的不合理增加。日间病种建议加入DRG和DIP管理，新技术新项目1-2年内可暂时不加入DRG和DIP管理，规范化一定时间和程度后，建议也加入DRG和DIP管理。
（三）结合，这也是管理者主要控制的地方。
1、药耗方面，医院是纯亏损。但是药耗也不能完全当成水分，拿来当海绵捏。也可能存在这种情况：某个药耗在治疗中可以有效减少其他花费，并达到案例的总体盈利。如VSD使用后，可以有效减少住院天数。假如缩短了5天的整体费用，成本消耗肯定是大于VSD的费用的。当然也存在昂贵且用处小的耗材，建议管理者对亏损案例进行把控，再考虑最终是换耗材还是换治疗方式，避免一刀切。
2、因为康复费用或者检查等费用过多，平均值超过标杆，需要管理者计算平均超出限额。医院来说都是高收入部分，整体平均费用只要不是亏损比例过高，这类费用不建议去过多控制。
3、其他情况可以结合上述进行管理。
（四）对于医保来说，此时是最轻松的，规则一样，总金额一样，大家分就好了。但是建议增加和其他地区的比对，合理进行其他干预。我们不能走美国DRG的老路，让医院把DRG与DIP当成盈利的工具。
1、对于医保，增加研究难度，配合有效监管。可以增加DRG与DIP的研究难度，但不要低估中国人的琢磨能力，不管怎么改变，要以方便管理为前提。CC、MCC排除表是有效的防止“过度琢磨”的办法，但是目前恐怕没几个地方可以执行。不是大家不想用，思路也是好思路，却给写程序的工程师造成了困扰。这一工作确实有难度，所以大部分DRG国家试点城市的反馈数据都没有进行排除。笔者了解的几个试点城市，没有一个排除CC、MCC的。不过笔者有些建议，大家可以参考下：
（1）主要诊断高血压、主要手术操作冠脉造影与主要诊断心梗。比较主要手术造影的内科组和造影组，可以发现同样的分组。类似情况用主要诊断来考虑CC、MCC的话，会使数据更精准，且分组器的设置难度会降低，类似的还有胸腔积液、肺炎、胸腔穿刺抽液以及产科等。
（2）主要诊断心绞痛、主要手术操作普通球囊或药物球囊或血栓抽吸等，同上，可以考虑用主要手术来判断CC、MCC。
（3）AH1组，建议用是否医嘱离院来区分，还有很多分法，有机会再具体分析。
2、建议可以从年龄、重症监护时间来评估花费，排除一些特殊且无法避免的费用、自付费用等情况后，再计算CC、MCC与权重。
3、从医院收入、门诊量、医院费率。
（五）医院也可以通过合理诊断来持续盈利。
1、如上图FR2，花费，表示无并发症，其他诊断写的过多，如大量的冠心病、killpⅡ级都在其他诊断。那么来年修改CC、MCC、冠心病、killpⅡ级时，就会认定为是不伴有CC、MCC。
2、花费1，亏损且超过标杆，其他诊断killpⅣ级、肺炎、呼吸衰竭，且保证一定数量，那么killpⅣ级、肺炎、呼吸衰竭来年就是MCC。
3、简单举例可能说不明白，极端点来看：主要诊断脑梗死，此患者有贫血，其他诊断花费少的，直接用贫血，贫血这个其他诊断就不会值钱；同样是脑梗死的主要诊断，但凡是花费多的，诊断更改为轻度贫血，且这样的案例占比特别高，那么轻度贫血虽然不严重，也会是MCC。前文的陈旧性脑梗死是MCC的形成，和这个情况类似。当然相信大家不会去“养”轻度贫血这个诊断，因为养它太难了。但是一个贫血诊断，可以有超过个，足够玩玩养成类游戏了，如下表：
4、有养成也有摧毁，如发现某个诊断是MCC，这个就会被大量使用。就像小时候玩的“红色警戒”，集中火力攻击采矿车或者发电站，被摧毁只是时间问题。所以要“养成”诊断必须做好保密工作。这也是为什么在DRG运行中期的国家，都是主任写诊断，而不是医生自己写诊断。为什么科室里的DRG管理员要找个聪明伶俐的？为什么聪明的编码员收入更高？医院赚取收益的后备军。
5、合作才能共赢，不管是和医院合作，联盟是解决纷争的最好办法，医院为了“利”，医院为了“名和利”，医保为了“名”，各取所需。
（1）医保考虑的是医保基金怎么可以不穿底，甚至可以有结余；
（2）医院考虑怎么可以既扩大名气，又有利润可得；
（3）医院则考虑怎么可以给老板赚到更多钱。
（六）哪些病种需要控制，哪些病种不需要控制，哪些病种不用控制，给大家一些建议：
1、竞争很激烈的病种，拿来向外界宣传的病种，月例数少的病种，可以考虑控制，最好控制在国家标杆的80%，医院名气。
2、单个病种数量较多，病种在本地占比较高，有一定难度的病种，这些类别病种不建议过多控制。因为这医院来说是损失。不是控制低了就可以多收病人，控制费用时，只需要控制到标杆费用的值就行。
3、有些病种花得多了也不会赔钱，只要不超过标杆的20%，比如康复治疗多、检查多的患者。也有些优势病种，不低倍率就不错了。
4、这里就展现出了总会计师的重要性，医院的发展方向，怎么监督，怎么利润最大化，只有这样的身份可以做好这些工作。
（七）管理和利用工具的方法还有很多，都大同小异，且不同人有不同的理解，医院方，合理的利用工具才是正途，大家可以一起多多讨论多交流。
二、多出来的部分不再继续往下分，并增加门诊付费服务于患者。
（一）医院为减少费用，需要患者自付的比例会增加。这时医保可以站出来，通过计算算出水分，并补偿给患者。
（二）DRG运行初期，建议医保明确医院，让患者在住院期间产生非住院费用。大家有个公平的起点，医院达到平衡，不然DRG或者DIP最终损害的是患者/医院单方面的利益。
三、用于软件升级维护
好的软件可以进行更好更高效的管理，但是没有进行维护的软件，就不能与时共进。尤其是现在处于信息时代，笔者不清楚医保资金是否专款专用，是否可以用于医保的系统维护，但是这些钱确实需要花应该花，一名工程师管理多个地方的系统，与两名工程师管理一个地方的系统，两相比较，管理出来的成果和效果肯定不同。
四、用于其他地域的补偿，有以下建议
（一）目前慢性病病种并没有全覆盖，可以不断增加病种，服务人民。
（二）大病的病种是否可以增加付费比例。
（三）目前我国已经全面脱贫，要思考如何利用资金做到防止因病返贫的情况发生。
五、补以前的亏空
欠下的迟早都要还。本地区如果低标准入院过多，高套过多，这些费用表医院的，如年欠2亿，年欠1亿，年DRG或DIP付费后有1亿结余，这时应该把这些钱拿来进行部分补偿。
DRG/DIP运行末期
DRG/DIP运行末期，可能会有以下变化：
一、没有了低标准入院，没有了天价医疗费，费用逐渐趋向合理，国家就可以根据数据计算出哪些地区管理得好，并将好的理念和方法进行普及。
二、每年医疗费用和人口比例偏差不大，或者逐渐减少，医保资金年年有结余，下一步我国就可以迈入免费医疗的时代，只需要多交一定比例的国家医疗保险，就可以做到全民免费就医。
三、DRG/DIP会从目前的预付费，发展成DRG/DIP收费（一个患者入院固定交多少钱，不另外收费）。
只要大家齐心协力，上述目标不出10年就可以实现。
总结
总的来说，不管是哪种付费方式，资金盘是固定的，工具是固定的，医院越早运行，后续发展对本院就越有利。因为可以更早地熟悉相关规范，甚至可以去参与制定一些规范；费用和天数控制地越好，越早介入有效管理，医院分得的蛋糕就越多。
以上就是笔者对DIP/DRG付费的理解，没有参考任何文章，不作为大家和医保谈判的理由，国家和医保也没有这样规定，仅仅是笔者个人的一些思考，打算照着执行的，需谨慎考虑。针对这些观点，也欢迎大家共同讨论交流，留言区等你们哦~
注：后续公布文章的思维导图，若大家对内容有疑问，欢迎提出来，笔者再出个答疑篇一一为大家解答。
